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原因不明の歯痛、顔の痛みに慶應義塾大学における永年の経験と米国口腔顔面痛専門医資格を持つ和嶋浩一が対応します

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しびれという表現は曖昧 真意の確認が必要

口腔顔面痛の患者さんが、「しびれ」を訴えることがあります。
あなたは、「しびれ」と言う表現をするときに、どういう状況を言いあらわしたいのでしょうか?
「しびれ」という訴えは非常に曖昧です。私は患者さんが「しびれ」を訴えたときは必ず、麻酔注射の後の感じないしびれですか、正座した後の脚のビリビリですか、あるいは変な感じですかと確認します。
「しびれ」という訴えで思い付く病態は、(1)感覚が低下している(感覚低下)、(2)感覚が過敏になっている(感覚過敏)、(3)異常な感覚を訴えている(異常感覚)とあります。
(1)感覚が低下している(感覚低下)と(2)感覚が過敏になっている(感覚過敏)では病態が正反対です、しかし、「しびれ」と訴えます。感覚低下は神経機能が低下している、一方、感覚過敏では神経機能が亢進しています。治療法が全く異なります。
「しびれ」は方言のようなもので、主治医のしびれと患者さんの「しびれ」の理解にズレが生ずる場合があります。ズレたまま治療が進むと、改善しないばかりか、医者患者関係のズレも大きくなります。
患者さんが「しびれ」を訴えた場合、まず最初に患者さんの「しびれ」の真意を確認します。
あなたの「しびれ」は、、麻酔注射の後の感じないしびれですか、正座した後の脚のビリビリですか、あるいは変な感じですか、と確認します。(1)感覚が低下している(感覚低下)、(2)感覚が過敏になっている(感覚過敏)、(3)異常な感覚を訴えている(異常感覚)を確認しています。
そして次に、触覚、痛覚、場合により温冷覚を調べます。三叉神経の3本の枝毎に左右左を確認します。このような診査が神経障害性疼痛診査の入口です。
「しびれ」は神経障害の共通した訴えです。痛いと同様に口腔顔面痛では有用な自覚症状です。

 
2022年02月18日 13:02

痛覚変調性疼痛とはどのような痛みか

痛覚変調性疼痛とは具体的にどのような痛みを指すのか、という質問を受けます。
単純に例えて言うと、 通常状態:日中に街を歩いていて、後から声をかけられた、あるいは肩をぽんと叩かれた。「誰だろう], 「何だろう]と 後を振り向く。
ところが、:夜道を家に帰るときに、ご主人、奥様など家族に、不意に後からぽんと肩を叩かれた。反応は きっと、「ドキンとして」、飛び上がるでしょう。
何故、このように反応が変わるのか、夜道を歩いているときは、歩き慣れた道でも、いくらかの不安感があります、その中で不意に声をかけられる、肩を叩かれると、強い反応が生じてしまいます。 不安感が中枢の情動を感じる扁桃体に伝わって、神経系が過敏になっているからです。情動による中枢感作状態です。まとめて、不安状態とも言えるでしょう。
このように、不安感、怒り、恐れ、悲しみをはじめとした負の情動変化があると、情動の中枢である扁桃体を敏感にしてしまいます。
末梢からの痛み刺激は中枢の痛みを感じる部分に伝えられます。痛みを感じる部分に届く前に、扁桃体の部分で強さの調整が行われます。負の情動により扁桃体が過敏になっていると、痛みを強く感じるように調整してしまいます。音の調整ダイヤルをプラス側に回したようなもので、末梢では1の痛み信号が、扁桃体の部分で100にボリュウムアップされ、痛みを感じる体性感覚野には100の痛みとして伝えられると言うことです。 
このように、末梢では1の痛み信号が、扁桃体の痛覚調整によって、体性感覚野では100の痛みとして感じられる、このように痛みの感じ方が変化してしまうことを痛覚変調性疼痛といいます。 かつては、このような、末梢の痛み原因に見合わない痛みを心因性疼痛と呼んでいました。確かに心が関係していたのですが、心の持ちようで痛みがでるのかと言うとそうではなく、何らかの痛み刺激を調整して大きくしていると言う事です。
痛みの調整は負の情動による扁桃体での調整だけでは無く、痛み信号が持続的に末梢から中枢に伝えられることにより、扁桃体とは別な部分が刺激され過敏になって、末梢からの痛み刺激をボリュウムアップ、強い痛みと感じさせることもあります。
誤解が出るかも知れませんが、判りやすいように、かなり簡略化して書いています。
 
2022年02月09日 16:55

私の今後の活動

全く個人的な話です。昨年11月で70歳になりました。特に大きな持病はありませんが、70歳、年相応の体力、知力とおもいます
大学を65歳で定年退職後、非常勤講師として慶應義塾大学医学部で月に一回の専門的な診療と学生講義、昭和大学歯学部で兼担講師として学生講義を受け持ってきました。いずれの大学とも非常勤講師、兼担講師は70歳以上は更新しないと言う事で今年度で終わりになりました。北海道大学歯学部の学生講義は来年度も継続の予定です。
関連学会は日本口腔顔面痛学会、日本顎関節学会とも65歳で役員定年で名誉会員になっています。最後に残っていた日本頭痛学会理事は70歳が役員定年でしたので、昨年11月の学会で任期終了し、こちらも名誉会員にしていただきました。
自分の歳を忘れて仕事しているときもありますが、10年前とは違って、無理なことをすると身体に応えるようになりました。定年、停年とは上手く表現したもので、これまでの活動は停めて、年相応の活動にしなさいと言うことだと思います。
現在の診療は元赤坂デンタルクリニックで火曜日、金曜日と土曜日午前、プラス、月に一回の札幌、静岡での診療です。 これくらいがちょうど良いのかなと思います。
その他の曜日は何をしているのか、家にいると邪魔にされるので、平日は毎日朝に元赤坂デンタルクリニックに出勤し、原稿書きと文献読みをしています。ということで、暇な時間はほぼありません。
本によると「人生100年時代。現在の70代の日本人はかつての70代とは違います。若々しく、健康になった70代の10年間は、人生における「最後の活動期」とも言えます。70代の過ごし方が、その人がどう老いていくかを決めるとも言えます。要介護状態を遠ざけ、自立した80代以降の老いを迎えるためには、どう過ごせばいいしょうか。」 答えは、「気持ちが若く、いろいろなことを続けている人は、長い間若くいられる。」
75歳までは今の活動を続けて行こうと思っています。
2022年02月06日 20:21

世界のTMDの原因、治療に関する見解

新年早々、非常に堅い、教訓的な話です。
顎関節症とかみ合わせの問題は常に議論になります。かみ合わせが原因である事が否定されてもまた復活してきます。なぜならば、米国でも、もちろん日本でも、世界中でそれ以上の確定的なことが教育されていないからです。
米国のOrofacial Pain、TMDの英知と尊敬するJeffry OkesonとCharles Greeneの2人がTMDの原因論、治療に関して現在の理解を投稿しています。
多少哲学的ながら、治療に当たる全ての人が理解しておくべき事と思います。
なお、 Charles Greeneは本年7月の顎関節学会で米国におけるTMD改善勧告に関して講演してくれる予定になっています。 

Jeffry Okeson
TMDと咬合に関する議論は、なぜTMDの分野でこれほどまでに意見の相違や論争があるのか、ということにつながると思います。
従来のTMDに関する議論は咬合と顎位の力学に集中してきましたが、それは私たちのTMDに関する研修の主題であったからです。
これらの問題は、健全で機能的な咀嚼システムを確立する上で重要です。しかし、私たちがここで議論しているのは、なぜ適応できる人とできない人がいるのかということです。
私はよく、私たち歯科医師が治療に成功したように見えるのは患者の適応性のおかげだと言ってきました。患者さんは、歯科医師に対して歯科治療について感謝することが多いと思いますが、実際には、我々が患者さんの適応能力に対して感謝すべきなのです。
大多数の人達はこのような変化に十分に対応できるが、中には対応できない方もいます。その人たちが「患者さん」になります。
これらの適応能力に問題のある「患者さん」、常に積極的に歯科治療を行おうとする、なぜなら、それしか知らないからであるが、しかし、これらの「患者さん」は、これ以上の無意味な歯科治療を必要としていないでしょう。
残念ながら、適応能力を調査することは非常に難しく、また、私たち歯科医師が理解していない、あるいはうまく管理できていない多くの側面が関係しています。私の意見では、過度の警戒心やストレス対処能力の低さは、大きな懸念事項です。自律神経系の過緊張は、適応出来ない「歯科患者」に非常によく見られます。    
咬合異常感覚は、末梢入力が変化したことによる一次求心性ニューロンの変化によって引き起こされる局所的な要因なのか、それとも高次中枢において感覚の変化として認識されたことによる中枢の変化(感作)の結果なのか?あるいはその両方か?    
人間とは、驚くべき、そして複雑な生物である。私たちは、経験した治療の成功に感謝すべきですが、自分が成功したと手柄を主張しないように気をつけなければなりません。
我々は適応能力に感謝すべきです。  

Greene, Charles
私たち歯科医師の本質について、驚くほど正直で洞察に満ちた要約をしてくれたジェフ(Okeson)に、特別な賛辞を送りたいと思います。
 私たちは疼痛学という主観的な分野で仕事をしている中で、3つの本質的な真実を語っているのです。
1.私たちの診断はすべて推定であり、医学的検査で確認することはできない。
2.それぞれの患者の問題の病因は、せいぜい部分的にしか解明されておらず、複雑な外因的・内因的な要因が多数含まれている。
3.私たちの治療法は経験的に開発されたもので、それぞれの患者さんの問題によって、どの治療法をどのような順序で使用するか、独自の組み合わせが必要である。また、治療結果を確実に予測することはできない。
しかし、こうした限界にもかかわらず、人間の適応能力と、悪性疾患以外の問題からの回復の可能性は、私たちに味方してくれる。
したがって、ジェフが言うように、"私たちは経験したTMD治療の成功に感謝すべきだが、治療に成功したことを自分の手柄と主張しないように気をつけなければならない "のです。 というわけで、2022年の始まりに、この重要な謙虚なメッセージを私たち全員に伝えてくれたジェフに感謝します。
 
2022年01月03日 18:14

何故、歯の痛みに苦しんでいる患者さんがいるのか 2

歯が痛い患者さんに「歯が痛いのに歯科で治らないなら、私は何処へ行けば良いのか」とまで言わせる歯の痛みの本態は非歯原性歯痛であり、歯科の一つの分野である口腔顔面痛専門医が得意とするところです。
非歯原性歯痛を漢文風に読むと、「歯が原因に非ざる歯痛」と言う事で、歯痛は歯が原因で起こるのが常識ですが、歯が原因で無い歯の痛みもあるのですその治療を専門とする口腔顔面痛とはどんな分野なのか。歯、歯肉、舌を含む口腔内、顔面に感じられる痛みを総称として口腔顔面痛と呼びます。従来、歯科で扱う痛みは主に、歯や歯肉が原因(主には炎症)の痛み(歯原性)でしたが、歯や歯肉の炎症によらない痛み(非歯原性)もあり、この非歯原性の痛みが口腔顔面痛の主体です。
前号で紹介した患者さんの話に出てくる、一軒目に受診したかかりつけ医で何故問題が解決出来なかったのか、答えは単純明快、一般歯科医師に非歯原性歯痛が知られていないからです。小生が非歯原性歯痛について学会報告したのが21年前、2000年の第一回口腔顔面痛懇談会(日本口腔顔面痛学会の前身)でした。その後、平成26年版歯科医師国家試験出題基準に非歯原性歯痛が含まれ、2014年以来毎年、非歯原性歯痛に関する問題が出題されています。また、歯科医師養成の基本となる「歯学教育モデル・コア・カリキュラム平成28年度改訂版」に 「口腔顔面痛を説明できる」の一文が加えられ、現在、歯学部において口腔顔面痛が教育されています。従って、2014年以降に歯科医師国家試験に合格した歯科医師は非歯原性歯痛を知っているはずで、「歯が痛いのに歯科で治らないなら、私は何処へ行けば良いのか」という患者さんの声に対して、それなら非歯原性歯痛を専門とする口腔顔面痛専門医の治療を受けてはどうですかというアドバイスがあるはずです。実際に歯科医師臨床研修の一環として半日の口腔顔面痛外来見学をした研修医が、その後、自分で診た歯痛患者さんを非歯原性歯痛の疑いということで治療依頼を受けたことがあります。
日本歯科医師会雑誌や、その他の歯科雑誌にも多数回に渡り口腔顔面痛、非歯原性歯痛の記事を執筆し、歯科医師に啓発を続けてきましたが未だ不十分の様です。
さらに、もっと大きな問題が冒頭に書いたように、患者さんをはじめ一般社会に口腔顔面痛、非歯原性歯痛が知られていないことです。これまで健康雑誌やWeb雑誌などに記事を執筆し、テレビでも取り上げてもらったこともありました。直近のテレビ放送は2020年12月8日放送の日本テレビ「ザ!世界仰天ニュース「歯が原因ではない歯の痛みの謎」でした。https://www.ntv.co.jp/gyoten/articles/324mqqov2qwxpvxjjld.html
さすがゴールデンタイムの全国放送とあって、全国から問い合わせがありました。「テレビと同じような症状、経過なのだが、近くに専門とする先生が見つからない、どうすれば良いか」という内容でした。日本口腔顔面痛学会HPには全国の口腔顔面痛専門医の名簿が所在地付きで掲載されていますと答えるのですが、そんな事は初めて知ったということで、口腔顔面痛が知られていないのですから、日本口腔顔面痛学会が知られているはずがありません。さらに、専門医名簿を見てわかることは、所在地が全国均一ではないと言うことで、均霑化されていません。専門医が一人もいないという県も少なくありません。これでは近くに専門とする先生が見つからなくて当然です。
専門医全国均霑化の打開策としてDX(デジタルトランスフォーメーション)として、オンライン口腔顔面痛相談、あるいは一般歯科医師と協同してオンライン口腔顔面痛診療指導を行っています。今年はもっと広めようと思っています。
 
2022年01月02日 20:28

何故、歯の痛みに苦しんでいる患者さんがいるのか 1

今年の診療は世間並みに28日で仕事納め、仕事の緊張から解放されて今年の診療の省察の第一歩です。
今年も多くの、痛みに苦しむ患者さんが当クリニックを受診されました。ほとんどの患者さんは歯痛を訴えています。歯痛なのに当クリニックは3軒目、4軒目で、それ以上に医療機関を経てからいらっしゃる方もいます。
典型的な症状、経過の患者さんが語ってくれた治療経過を紹介します。
歯が痛いのでかかりつけの歯科を受診したら、「痛みの原因はない」、「あなたの歯の痛みは原因不明」、様子見たらと言われた、その説明に納得できず、もう一軒行ったが同じ答えだった。痛みは続くので知り合いに勧められた歯科を受診、「歯の痛みが続いているので、なんとかしてほしい」と懇願したら、「それでは痛い歯の神経を抜いてみましょう」、処置後数日は痛みが治まっていた。ところが、1週間も経ないうちに痛みが再燃、隣の歯が痛いような気がする。その痛みを訴えたら、「そんなはずはない、それは頭が勘違いしているのだろうから、歯科の治療では治らないよ」と、暗に「精神科の病気だろう」というようなことを言われ、痛みが治らない不安感以上に、「それなら、なんで神経抜いたんだ」と怒りがこみ上げた。
「歯が痛いのに歯科で治らないなら、私は何処へ行けば良いのか」これが多くの患者さんの心の声です。この声にどうすれば応えることが出来るのか、ちゃんとした答えを出すことが我々口腔顔面痛専門医の責務だと思っています。
 
2021年12月30日 11:22

患者さんの疑問:口腔顔面痛、非歯原性歯痛とはどんなものですか?

患者さんから何時も質問を受けます
一番は口腔顔面痛とか非歯原性歯痛とかいう用語があるが、それはどんなことか、全然判らないという苦情でもあります.

口腔顔面痛専門家の言っている口腔顔面痛、非歯原性歯痛とはどんなものですか?
•口腔顔面痛?最後に「痛」だから痛みの事か
•口腔顔面って、何処のこと? 「口・顔」 歯は?
•非歯原性歯痛とは、「歯の原因に非ずだから」、虫歯の痛みとは違う痛みか、原因不明の歯痛、歯肉痛の事か?
•顔だから、顎関節症の痛みも含むのか?

和嶋の答え  https://wajima-ofp.com/materials/163928689701601.pdf
口腔顔面痛とは:歯、歯肉、舌を含む口腔内、顔面に感じられる痛みの総称
•歯や口の中、周り、顔面の痛みは、 
 1)歯、歯肉が原因(主には炎症)の痛み(歯原性)と        
2)歯や歯肉の炎症によらない痛み(非歯原性)がある

非歯原性の痛みは診断の難しい痛みでもある
 歯や歯肉、口の中、周りのややこしい痛み    
 プラス 頬、目の周り、下あご、顔全体のややこしい痛み
歯や歯肉の炎症に寄らない非歯原性の痛みの原因は?
 咀嚼筋の痛み、神経の病気による痛み、心臓からの痛み
2021年12月12日 14:35

痛覚変調性疼痛の理解を深めるために 

痛覚変調性疼痛の理解を深めるために 中枢感作との関係を説明した論文を紹介します。
1)痛覚変調性疼痛のIASP基準ができる前の概要(「過去」)、(2)新しい痛覚変調性疼痛のIASP基準を、2014年の中枢感作優位性疼痛の臨床基準と比較して説明(「現在」)、(3)この分野での今後の実施や研究活動のための重要な領域(「未来」)を明らかにすることを目的としている。  論文は公開されてPDFをダウンロード出来ます、詳しく知りたい方は本文をよんでください。

J. Clin. Med. 2021, 10, 3203. https://doi.org/10.3390/jcm10153203 https://www.mdpi.com/journal/jcm
Review
Nociplastic Pain Criteria or Recognition of Central Sensitization? Pain Phenotyping in the Past, Present and Future
Jo Nijs 1,2,3,* , Astrid Lahousse 1,4 , Eleni Kapreli 5, Paraskevi Bilika 5 , ˙Ismail Saraço˘glu 6 ,
Anneleen Malfliet 1,2,4 , Iris Coppieters 1,2 , Liesbet De Baets 1, Laurence Leysen 1, Eva Roose 1,
Jacqui Clark 1,7, Lennard Voogt 1,8 and Eva Huysmans 1,2,4

1. はじめに
慢性疼痛は、世界中で最も多く見られる疾患であり、大きな障害と莫大な社会経済的負担をもたらしている[1]。
慢性疼痛は、長期にわたる疾患の中でも、障害を抱えたまま生活する年数が最も多く[2,3]、労働関連障害の原因としては最も費用がかかるものである[4,5]。
このように、慢性疼痛は公衆衛生に大きな影響を与える非伝染性疾患であると考えられます。
慢性的な痛みは非特異的であることが多く、病理異常や組織の損傷がないこと、あるいは限られた量の病理異常や組織の損傷があっても、痛みの経験を説明するのに十分なほど深刻ではないことを意味しています。
この非特異的な性質は、非がん性の痛みやがん後の痛み(すなわち、がんサバイバーの痛み)も説明するものである [6]。
慢性の非特異的な痛みを持つ多くの人は、中枢神経系の感作(簡単に言うと中枢感作またはCS、用語の概要については付録Aを参照)によって、侵害受容入力の明確な起源がない場合や、痛みの強さや障害度などの症状を説明するのに十分な組織損傷がない場合に、痛みの理由を説明することができる[7,8]。
臨床的には、中枢感作は、痛みの過敏性を引き起こす中枢神経系内の神経シグナルの増幅と定義されている[7]。
この定義に基づけば,ヒトで中枢感作を研究することは可能である。しかし,International Association for the Study of Pain(IASP)が定めた定義では,そうはならない。中枢神経系における侵害受容ニューロンの反応をin vivoで測定することは不可能であるため、invitoro研究による「正常または閾値以下の求心性入力に対する中枢神経系の侵害受容ニューロンの反応性の増加」[9]としている。
中枢感作は、脳内の感覚処理の変化[10]、デフォルトモードネットワークとサリエンスネットワークにおける安静時の機能的結合の障害[11]、急性痛覚に関与することが知られている領域(島皮質、前帯状皮質、前頭前野)や他の領域(様々な脳幹核、背外側前頭皮質、頭頂関連皮質)における脳活動の増加など、中枢神経系内の様々な関連機能障害を包括している[12]。
中枢感作はまた、脳内で調整された侵害受容促進経路の活動の変化も含んでいる[10,13]。CSはまた、内因性鎮痛(付録A)の機能低下を意味する。内因性鎮痛とは、脊髄の侵害受容処理を抑制するために神経伝達物質を放出する脳幹由来の経路を指す[14,15]。
これらの中枢神経系の機能障害は、触覚刺激などの様々な感覚入力に対する反応性を高めるだけでなく、化学物質、光、音、熱、寒さ、ストレス、電気など、筋骨格系以外の刺激に対しても過敏になる可能性がある[16]。
中枢感作に関する知識は、臨床医が慢性疼痛の理解と管理において筋肉や関節を超えて、中枢神経系における痛みの調節の役割を説明できるようにパラダイムシフトしている事を明らかにしました[17]。
様々な筋骨格系の慢性痛において、中枢感作は重要なサブグループに存在することがわかっている([17]にレビューあり)。
これらの症状には、慢性外傷性頸部痛(すなわち、むち打ち症) [18]、線維筋痛症 [19]、変形性関節症 [20]、片頭痛 [21]、過敏性腸症候群 [22]、慢性疲労症候群 [23]、小児痛 [24]、腰痛 [25]、非外傷性頸部痛 [26]、関節リウマチ [27]、がん後の疼痛 [6]などがある。
中枢感作は、テニス肘[28]、腱鞘炎[29]、肩こり[30]の患者にはあまり見られないようである。このことは、慢性疼痛を持つ個々の患者の中枢感作を臨床的に認識する必要があることを示している。
実際、腱鞘炎のように中枢感作が少数の患者にしか診られない疾患では、中枢感作を特徴とする集団は、中枢感作を持たない人に比べて、より多くの障害を抱え、より激しい痛みに苦しんでいることを研究によって示されていて、中枢感作の臨床的重要性が示されている[28,31]。
さらに、中枢感作の存在(中枢感作症状)は、様々な慢性疼痛疾患の患者において、少なくとも侵害受容の原因と推定されるものを治療の対象とした場合には、治療成績の低下を予測される[32-36]。
これは、保存的治療[35,36]だけでなく、外科的治療[37-40]にも当てはまる。このことからも、慢性疼痛患者の中枢感作を早期に認識し、それに合わせた治療を行う必要があることがわかる[41]。
慢性疼痛患者における中枢感作の早期認識の必要性は、2017年に侵害受容性疼痛と神経因性疼痛に加えて、第3の機序的疼痛記述子として「痛覚変調性疼痛」という用語を導入したIASPによって取り上げられた(付録A)[42,43]。
慢性疼痛患者におけるCSの早期認識の必要性は、IASPによって取り上げられ、2017年に侵害受容性疼痛と神経因性疼痛に加えて第3の機序的疼痛記述子として「痛覚変調性疼痛」という用語が導入された(付録A)[42,43]。
痛覚変調性疼痛は、IASPでは「解説訳(案):侵害受容の変化によって生じる痛みであり,末梢の侵害受容器の活性化をひきおこす組織損傷またはそのおそれの明白な証拠,あるいは,痛みをひきおこす体性感覚系の疾患や傷害の証拠がないにもかかわらず生じる(注記:患者が,侵害受容性疼痛と痛覚変調性疼痛を同時に示すこともありうる)」と定義されています(付録A)[43]。
中枢感作は、痛覚変調性疼痛の定義には含まれていないが、痛覚変調性疼痛では一般的に感作の兆候が見られる[42]。
さらに、感作は痛覚変調性疼痛の主要な基礎メカニズムである[44]。したがって,臨床的に中枢感作が認められる患者は,痛覚変調性疼痛であると分類される。
最近、IASPは、筋骨格系に影響を及ぼす痛覚変調性疼痛の臨床基準と評価システムを発表した[44]。
これらの基準は、2014年に発表された中枢感作優位の疼痛の臨床基準[45]に代わるものであり、痛みの表現型に応じて慢性疼痛を有する患者を(早期に)特定し、正しく分類するという臨床家のニーズに答えるものとして、国際社会に受け入れられている。
しかし、臨床家や研究者は、多くの用語(中枢感作、中枢感作優勢疼痛、痛覚変調性疼痛、中枢性感作症候群など)や様々な臨床基準があることで混乱してしまうことがある。
そこで、本稿では、(1)痛覚変調性疼痛のIASP基準ができる前の概要(「過去」)、(2)新しい痛覚変調性疼痛のIASP基準を、2014年の中枢感作優位性疼痛の臨床基準と比較して説明(「現在」)、(3)この分野での今後の実施や研究活動のための重要な領域(「未来」)を明らかにすることを目的としている。

 
2021年12月02日 16:54

痛覚変調性疼痛 従来の心因性疼痛に代わる疼痛分類

2021年にNociplastic Painの日本語訳が「痛覚変調性疼痛」となりました。今後、痛み関連学会を中心に、様々な議論が行われると思われます。
E. Kosek et al. Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system: clinical criteria and grading system Pain,November 2021·Volume 162·Number 11· 2629–2634 のIntroductionの簡約を挙げます。
この論文には筋骨格系慢性疼痛の 「侵害受容性疼痛」、「神経障害性疼痛」と「痛覚変調性疼痛」の鑑別診断方法について記されていて、今後、臨床において非常に参考になると思う。

2017年に国際疼痛学会(IASP)によって、 「侵害受容性疼痛」と「神経障害性疼痛」に加えて、第3の痛みのメカニズムとして、「痛覚変調性疼痛」という用語が導入された。 
痛覚変調性疼痛は、”侵害受容の変化によって生じる痛みであり,末梢の侵害受容器の活性化をひきおこす組織損傷またはそのおそれの明白な証拠,あるいは,痛みをひきおこす体性感覚系の疾患や傷害の証拠がないにもかかわらず生じる(注記:患者が,侵害受容性疼痛と痛覚変調性疼痛を同時に示すこともありうる)”と定義されている.
この用語は、臨床的にも研究的にも、一見すると正常な組織であり、神経障害の兆候がないにも関わらず、特定の部位に痛みと過敏性がある人を特定するために用いられる。
中枢性感作は、痛覚変調性疼痛の主なメカニズムである可能性が高いが、痛覚変調性疼痛という用語は、神経生理学的用語である「中枢性感作」と同義であると考えるべきではない。
痛覚変調性疼痛という概念は、ある種の慢性疼痛は、他の基礎的な病理に寄ったり、他のや疾患の症状ではなく、それ自体が病態や疾患として理解されるべきであるという現在の見解と一致するものである。
後者は、ICD-11における慢性疼痛の疾患分類としての一次疼痛と二次疼痛の分類に反映されており、すべてではないにしても、一次疼痛のサブグループのほとんどが痛覚変調性疼痛を伴う疾患で構成されている。
しかし、「痛覚変調性」はメカニズム上の用語であるのに対し、「一次性疼痛」は診断上の概念であるため、この用語は異なる次元を反映していることを認識する必要がある。
線維筋痛症、複合性局所疼痛症候群1型、過敏性腸症候群などの慢性疼痛疾患は、典型的な痛覚変調性疼痛の疾患例である。
これらの疾患では、神経系における侵害受容処理の変化が記録されているため、「原因不明の疼痛」(特発性疼痛)として分類することはできない。「原因不明の疼痛」という分類は、侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛、あるいは現在では痛覚変調性疼痛として確定できない疼痛を持つ患者のために用いられるべきであり、3つの疼痛メカニズム分類が除外された場合にのみ下されるべきラベルである。多くの人が、複数のメカニズムによる痛みの状態を持っていることは、ますます理解されてきている。
例えば、腰椎椎間板ヘルニアの患者さんは、腰の侵害受容性疼痛と脚の神経障害性疼痛(radiculopathy)に悩まされることはよくあることである。痛覚変調性疼痛は、神経障害性疼痛、特に侵害受容性疼痛のメカニズムと併発することがある。後者については、痛覚変調性疼痛の定義に「患者は侵害受容性疼痛と侵害受容性疼痛の組み合わせを持つことがある」と書かれていることが強調されている。

実際、過敏は侵害受容性疼痛の持続時間と関連しており、変形性関節症、関節リウマチ、その他の侵害受容性疼痛疾患の患者では、線維筋痛症のように痛覚変調性疼痛の割合が高いことから、侵害受容性疼痛の持続は痛覚変調性疼痛を発症する危険因子であると思われる。
侵害受容性疼痛にも知覚過敏がしばしば認められることから、臨床家は、侵害受容性疼痛を持つ患者をいつ痛覚変調性疼痛にも分類すべきかという未解決の問題に直面している。
痛覚変調性疼痛の研究では、関与する機能障害を特定するために高度な技術が用いられている。
定量的な感覚検査は、時間的総和や条件付疼痛調節の評価に有用であり、一方、オフセット鎮痛や機能的神経画像は、大脳の疼痛処理の変化を特定することができる。しかし、これらの技術は、臨床現場ではもちろん、すべての研究現場で使用できるとは限らない。したがって,IASPでは,痛覚変調性疼痛の臨床基準の必要性が認識され,痛覚変調性疼痛の臨床的に有用な基準を作成するために,IASP用語タスクフォース(TTF)が結成された。
筋骨格系や内臓に現れる痛覚変調性疼痛には,それぞれ異なる臨床基準が必要となる可能性が高いことが認識された。 したがって,この論文で提示されている基準は,筋骨格系に現れた痛覚変調性疼痛を対象としている。
内臓で感知される痛覚変調性疼痛の基準は,内臓痛の専門家からなるIASPの別のタスクフォースで定義され,将来の論文で発表されることを意図している。

 
2021年12月01日 11:25

反転授業による大学授業

11月末に北海道大学歯学部5年生向けのフロンティア発展講義(臨床講義)の一環として、「口腔顔面領域の疼痛治療・基礎編・応用編・アドバンス編」のタイトルで講義をしました。
従来は大きな教室に学生を前にスライドを映しながら講義をしていました。私は一方的にしゃべっているのが嫌いで、重要なポイントでは通路に入って行って、学生さんに質問して答えてもらう様式で講義していました。
ところが、コロナになって授業形式が一気に変わりました。ビデオオンデマンド、学生さんも私もそれぞれ自宅で決まった時間にLIVEでオンライン、学生さんは予備校などでオンライン授業、オンデマンド授業に慣れていて、戸惑っているのは授業するおじさん側だったようです。学生側も授業時間通りに観ていけば良いが、一端、時間管理が乱れると観なければならないビデオがどんどん溜まり、苦しくなることもある様です。
今回の北海道大学の授業は少し工夫してみました。授業をビデオ化して授業期日の数日前に公開しオンデマンドとしました。そして、授業の期日には質疑応答の時間を設けました。学生さんは授業ビデオを観た状況で自宅からオンライン参加してもらい、オンライン会議の様式で質疑応答です。学生さんから質問が出ないのではないかという危惧がありましたが、私の予想に反して次々に質問があり、予定の一時間を超えて終わりました。
図らずも今回の今回の授業方式は反転授業でした。

反転授業とは従来の授業形態を「反転」させる教育方法のことです。従来は、授業の講義で先生が新しい知識を教え、学生が自宅で宿題などを通して習った知識の定着を測る教育方法が一般的でした。

この授業形態を「反転」させます。ビデオなどのオンライン教材で新しい知識を個別に事前に学習し、学校の集団授業では演習を行って分からない部分を質問したり、クラス内で意見交換を行って理解を深めるのが「反転授業」です。

つまり、学生が知識を得る「インプット」と、理解を深め知識を定着させるための演習を行う「アウトプット」の場を「反転」させる教育方法が反転授業です。

2021年12月01日 10:24

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