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口腔顔面痛(原因不明の歯痛、顔の痛み、顎関節症)に慶應義塾大学での永年の経験と米国口腔顔面痛専門医資格を持つ和嶋浩一が対応します

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口腔顔面痛診査法の客観性を高めるために

今年の夏の暑さは異例だったそうです。2023年夏(6月1日~8月24日)の日本の平均気温の基準値からプラス1.78度高かったそうで、夏の気温としては統計を開始した1898年以降の126年間で最も高かったそうです。9月を含めても同様の傾向になるでしょう。暑いのが好きなのとクリニックは涼しいので問題なし、ところが夜の暑さは耐えられませんでした。
このように暑かった今年の夏、患者さんの予約が少なかったこともあり、ゆっくりさせてもらい、診療改善のための年初来の課題解決に取り組みました。 口腔顔面痛診療を名人芸ではなく、客観性の高い診査法にして、誰もが同じ結果が得られるようにすることを目指しています。

1. 自律神経活動測定:指尖容積脈波を計測して、自律神経活動を調べる。痛みの患者さんは自律神経機能が変化している事があり、痛みに影響している可能性がある。慶應在籍時の科学研究費を受けて研究開始以来の継続事項    どのタイミングで測定するのが良いか、初診と症状変化時

2. 開口抵抗力測定: オリジナルのアゴのこわばりの具合を測ろうという考えを具現化した開口抵抗力測定器を用いて、患者さんのアゴのこわばり度を測定する、その程度は筋緊張、筋拘縮など筋障害の程度を反映していると考えている。これも慶應在籍時の科学研究費を受けて研究開始以来の継続事項 単純に開口抵抗力を計るだけで無く、ストレッチをどれくらいすると筋収縮力が低下するか、患者さんがセルフケアをしてくれた効果を痛みの自覚症状に加えて客観的評価にも使えそう。初診時に測定し、診断結果との関連性を検討する。

3. 疼痛電気閾値測定:神経障害性疼痛患者さんのAllodynia部位の閾値測定、allodyniaは機械的動的刺激による痛みと規定されているが、刺激手法はまちまち、感じ方もいろいろで再現性が低い、そこで、電気刺激に対する反応として調べようという目的。既存の機械、電極からスタート。電極の改良が必要、電気なのでプラスマイナスの二つの端子が必要、でも、口腔内のallodynia部分に二つ置くのは無理、更にallodyniaの部分を刺激するといたくて、電気刺激か機械刺激による痛みか判別不能になる、等のいろいろな障害があり、改良に改良を重ねて、これで使えるかなと言う電極に達しました。 新しい電極で測定開始、スムーズに出来るかどうか。 

4. 患者さんとの医療面接を音声入力文字起こしシステム:痛み診療では患者さんの痛みの自覚症状を如何に文字化して客観的に評価するかが重要です。そのため、毎回の診察では10分程度いろいろな質問しながら経過を伺います。この内容をカルテにまとめるのが大変です。Googleドキュメントに音声入力があるのを見つけてのとりあえず音声入力文字化して、カルテに貼り付けていました。7月に慶應医学部の学生さん達が起業して、音声入力文字化、カルテ記載用に要約までしてくれるシステム開発(medimo)、それを試用させてもらっています。初診時の患者さんには構造化問診していくと、項目に沿ってやりとりを要約してくれる。再診時には自覚症状変化を上手く要約してくれる。医学用語、歯科用語の誤文字化をどうやって少なくするかが課題。
2023年09月06日 18:20

筋・筋膜性歯痛治療の落とし穴

解釈モデルでは処方された薬を飲みさえすれば治るはず
筋・筋膜疼痛の治療法はセルフケアの重要性は周知されているが標準治療が確立されていないために、顎関節症専門医、口腔顔面痛専門医といえども様々です。そのなかで、薬に対する過剰な信頼度を感じた話がありました。
患者さんがアゴの痛みを訴えてある大学病院口腔顔面痛外来を受診し、筋・筋膜疼痛と診断されて、病態、セルフケアを含めた治療法などを説明され、最後に筋弛緩剤を処方されたそうです。
この患者さんから電話相談を受けました。平日の休診日はクリニックにいて原稿書きをしていますから、電話があれば極力出る事にしています。
患者さんが言うには、処方された薬を飲んで、もう2週間経過しているが症状が全然改善しないとのことでした。私の現在の筋・筋膜疼痛治療の中に筋弛緩剤処方は入っていません。20年以上前、顎関節症の痛みが一緒くたに治療されていた頃、筋痛と関節痛に分けて治療すべきという意見を言っていた頃に、関節痛にはNSAIDs、筋痛には筋弛緩剤かアセトアミノフェンと使い分けていたことがありました。しかし、筋弛緩剤の有効性に疑問を感じて、ストレッチなどのセルフケアを中心とした治療に変わり、ほぼ同時期に関節痛に対する治療も歯ぎしりなどの原因に対して側方ガイド付きスプリント療法を行い、筋痛、関節痛とも改善しない場合には中枢感作が生じていると考えてトリプタノールを処方すると言う現在の治療法に変わっていました。そのため、この患者さんから筋弛緩剤2週間服用したが痛みが変わらないと言う話を聞いて、いろいろな事を考えました。
まずは、患者さんの解釈モデルがどうなっているか、どう理解したか。
患者さんは薬を処方されると、薬は効くもの、薬が一番の治療法という一般的な患者の解釈モデルから、この薬を飲めば治るはず、他の治療法なんてやらなくてもいい、という解釈モデルが出来上がってしまいます。
このような解釈で治ってしまうのがプラセーボ効果です。
これはくすりを飲んだという安心感が、体の持つ自然治癒力を引き出しているとも言われています。プラセボ効果は人によって差が大きいので、思い込みだけでは治らない人もいるし、今回の患者さんは本物の薬を服用していて、更にいくらかのプラセーボ効果も加わったと思われるが、改善しなかったことから、やっぱり、筋・筋膜疼痛に筋弛緩剤は効果が無いだろうとなと再確認出来ました。
次に判った事は、この患者さん薬が有効だろうと思ったことから、薬に頼りっきりになり、他に指導されたセルフケアをすっかり忘れてしまたことです。セルフケアを少しでもやっていたら、何らかの反応は期待されるのですが、薬さえ飲んでいれば、治るのだから、他の治療は必要ないんじゃないか、ストレッチなどのセルフケは効く気もしないし、という解釈モデルになっていたようです。 
自力本願よりも、他力本願で直せるなら、その方が楽だということが解釈モデルに見えました。
 
2023年09月05日 15:24

現在、歯科医師に求められる標準的痛み管理

Medscape という医学情報WebサイトにPain Management in Dentistry (Updated: Dec 12, 2022)として 掲載されている、現在一般歯科医師に求められる標準的痛み管理についての全訳を掲載しました。
口腔顔面痛を専門とする歯科医師向けでは無く、一般歯科医師向けの情報です。歯科治療において、痛み管理に関して必要な事項が解説されていて、非常に参考になると思います。
originalでは文献番号にカーソルを置くと、文献情報が出てきます。 ここにoriginal WebSite情報を載せます、参照してください。
https://emedicine.medscape.com/article/2066114-overview#showall

概要
歯科治療における疼痛管理には、麻酔薬の投与や処置後の疼痛管理、疼痛診断、顔面や頭部に疼痛を引き起こす口腔疾患の治療戦略、特殊な集団における疼痛管理など、多くの処置上の問題が含まれる。
本稿では、痛みの定義とメカニズム、急性痛と慢性痛について概説し、麻酔薬投与と歯科処置後の痛みのコントロールに関する管理戦略に焦点を当てる。

痛みの定義
国際疼痛学会(IASP)は、痛みを「実際の、または潜在的な組織損傷に関連した、あるいはそのような損傷の観点から説明される、不快な感覚的・感情的経験」と定義している。[1]
IASPが発表した分類には、アロディニア、鎮痛、感覚鈍麻、カウザルギー、中枢性疼痛、感覚異常、痛覚過敏、知覚過敏、痛覚低下など、多くの具体的な疼痛用語が含まれている。
これらの用語の重要な点は、末梢および中枢の活動を含む神経機能全般に関する感覚体験を記述していることであり、痛みの処理に関与する神経現象の複雑さを強調していることである。
これらの用語は、顔面や頭部領域の痛みを管理する歯科医が遭遇する多くの痛みの問題に当てはめることができる。 

痛みのメカニズムに関する最新の知識 、
痛みの神経生理学を完全に理解するためには、末梢性と中枢性の痛みのメカニズムについて書かれた数多くの文献を参照されたい。[1, 2, 3]
顔面痛の治療に携わる臨床医にとって、中枢神経系と末梢神経系に疼痛処理に関連する可塑性PLASTICITYがかなり存在することを理解することは重要である。

痛みの調節は侵害受容経路に沿った複数のレベルで起こり、中枢だけでなく末梢でも多くのメカニズムが前駆侵害受容活性と抗侵害受容活性の両方に寄与している。[4]  
したがって、疼痛の管理は、末梢病態や末梢神経機能に関連した治療だけでなく、2次および3次ニューロンにおけるシナプス神経伝達の影響、神経の興奮や抑制性神経活動の低下に関連したシナプス変化、神経伝達物質や他の内因性疼痛軽減物質(例えば、エンドルフィン)の作用、自律神経系の活動、疼痛伝達に関連した潜在的な中枢構造変化の改善を目的とした適切な介入も含まれる。[5]  

急性痛と慢性痛 
急性痛と慢性痛の根底にあるメカニズムは、神経生理学的にかなり異なっている。痛みの持続(3ヵ月以上)は、末梢神経系と中枢神経系の機能に複数の変化を引き起こすため、心理学的・行動学的側面と相まって、痛みの介入をより複雑で困難なものにする。[6]  

正常な患者における麻酔薬の投与や術後の疼痛管理は、末梢および中枢の神経生理学的可塑的変化の影響を受けにくい。しかし、慢性的な非顔面痛の既往歴のある患者や恐怖心の強い患者では、脳神経生理状態が変化して痛みを知覚しやすくなることがある。
不安や恐怖は、下垂体-副腎軸を活性化し、痛みの経験を増大させることが知られている。 したがって、効果的な疼痛コントロールには、患者の情動状態とストレスレベルの評価と管理が含まれるべきである。
複数の慢性疼痛問題を抱える患者は、痛みの無い患者と比べて、歯科治療に対する反応が異なることがある。

処置時の疼痛
急性痛は、麻酔注射、修復治療、歯周治療、インプラント埋入、抜歯などの歯科処置に伴う。
麻酔注射に伴う痛みは、笑気ガスのような揮発性薬剤や静脈内薬剤の併用、局所麻酔薬の事前塗布、薬剤の徐放を含む適切な注射手技、適切な針のサイズの選択、麻酔薬の種類の選択などによって調節することができる。

注射時の痛みは、注射前に、臨床医の患者に対する忍耐強さ、穏やかな患者管理、保証、および減感作療法、催眠療法、リラクセーション・トレーニング、その他の行動テクニックによって患者をうまく管理出来ると、軽減または除去することができる。


表面麻酔
多くの局所用製剤は調合により入手可能であり、また市販されている。最終的な局所製剤は、粘膜により深く浸透する可能性がある一方で、頻脈などの全身作用を伴う可能性があるため、配合にはリスクが伴う。[7, 8] 注射による疼痛を抑制する局所麻酔薬の有効性は、その吸収と薬物の物理的性質に依存する。例えば、局所麻酔薬が粘膜に十分な時間付着するのに十分な粘性がない場合、注射針の刺入による痛みの抑制に役立たないことがある。 注射による疼痛コントロールに最適な製剤は、ゲル状またはペースト状の局所麻酔薬である。これには粘性のリドカインやベンゾカインを軟膏状にした製品がある。後者には7.5%から20%の麻酔薬が含まれる。リドカイン製剤は約3分で表面組織の鈍麻させる。また、ベンゾカインと組み合わせて麻酔スプレーとして使用するテトラカインという外用薬は、1分以内に急速にしびれを生じさせる。綿棒にスプレーして特定の注射部位に塗布すれば、全身への広がりや副作用の可能性を減らすことができる。 注射針を刺すときの痛みは、組織に刺入する直前に注射器のプランジャーを作動させることによっても取り除くことができる。その他のテクニックとしては、唇や頬を指でつまむ、注射中にこれらの構造を保持する、挿入前に組織をストレッチする、などがある。いずれも患者の注意をそらす効果があり、後者は針が粘膜を貫通する実際のポイントを臨床医がよりよく視覚化することも可能にする。瘢痕により肥厚した組織は、針の刺入圧力のコントロールが困難であるため避けるべきである。
針の追加刺入に伴う痛みは、追加刺入の前に麻酔薬をゆっくり注入することにより避けられる。下顎ブロックの場合は、その部位の解剖学的構造を理解し、針を刺入し、注入する時に、内側翼突筋と下歯槽神経を避ける。また、上顎の場合は、針が骨膜に直接接触しないようにすることで痛みを出さなくて済む。[9] 

注入技術については、いくつかの興味深い進歩がみられる。例えば、ノードソンマイクロメディックス社は、Artiste Assisted Injection Systemと呼ばれる麻酔薬注入率の向上をうたった製品を発表した。臨床医は、歯科用シリンジに接続されたハンドピースを介してCO 2を駆動するために足圧を使用します。圧力の正確な制御は、基本的に操作者がダイヤルで行うことができる。[10] 
注射による痛みをコントロールするためのもうひとつの新機軸は、最近特許を取得した、痛みのゲートコントロール理論に基づいた装置である。この理論では、振動(その他の刺激としては、冷たさ、熱、摩擦、圧力など)による大径線維の刺激が、痛みの伝達に関与する神経ゲートを閉じる役割を果たすことを示唆している。マイクロバイブレーターと呼ばれるこの装置は、標準的な歯科用注射器に装着することで、超高周波・超低高度刺激を与えることができ、痛みを軽減すると言われている。[11]

局所麻酔
処置時の痛みをコントロールする局所麻酔薬の有効性は、注射の精度、注射する組織の相対的な酸性度、注射する麻酔薬の種類、注射部位の骨密度、神経の解剖学的構造、患者の相対的なストレスレベルなどの要因に左右される。
下顎の麻酔は上顎の麻酔よりも効果が低いことが知られているが、これは主に神経解剖学的構造と骨密度の違いによるものである。
標準的な下顎神経ブロックは有効でない場合があり、口底部に舌側注射を行うか(下顎第一大臼歯後方を神経支配する可能性のある顎舌骨筋神経の知覚枝を遮断するため)、あるいは第一大臼歯の近心根部の頬側に浸潤を行う必要がある。また、前歯を全体の麻酔には切歯浸潤を行うことも必要である。
下顎神経ブロックの有効性を向上させる試みとして、Gow-Gates下顎神経ブロックとAkinosi-Vazirani閉口下顎神経ブロックという2つの注入法が提唱されている。[12] いずれも、標準的な下歯槽神経ブロックに失敗した既往歴のある患者に推奨される。Gow-Gates法では、三叉神経の下顎神経が卵円孔から出て、下方に走向し下顎頭頸部に近づいたところを、患者の口を完全に開け下顎頭頸部刺入して局所麻酔薬を投与する。一方、Akinosi-Vazirani法では、患者の口を閉じ、翼突下顎隙を満たすように麻酔薬を投与する。
下顎神経の疼痛管理という観点から3つの術式を実際に比較した研究は少なく、少なくとも1つの発表された研究では、3つの術式間に有意差は存在しない可能性が示唆されている。[13] 臨床的に重要であると思われる研究として、Gow-Gates法およびVazirani-Akinosi法は、標準的な下歯槽神経ブロックよりも統計的に歯髄の麻酔発現が遅かったという報告がある。しかし、別の研究結果では、歯髄炎の症例では、Gow-Gates法が他の術式よりも麻酔効果に優れている可能性が示唆されている。[14] 
アルチカインの登場を除き、過去20年間、処置時の疼痛コントロールに使用することが推奨されている麻酔薬にはほとんど変化がなかった。 アルチカインは、チオフェン環をもつアミドである(ベンゼン環に対して)。半減期は20分で、血液中で速やかに加水分解されるため、全身中毒のリスクは他の歯科用麻酔薬よりも低いと思われる。繰り返し注射が必要な場合に有効である。この麻酔薬は当初2000年にFDAによって承認され、2010年10月に米国でアルチカイン(Articadent)が発売された。
この麻酔薬は、ブロック注射または浸潤麻酔とも、従来の麻酔薬よりも処置時の痛みコントロールに優れていることが多くの研究で示唆されている [15, 16, 17] が、少なくとも1件のシステマティックレビューでは、この麻酔薬の優位性を示すエビデンスには一貫性がなく、質も限定的であることが示唆されている。[18]
対照的に、別のメタアナリシスでは、第一大臼歯部の麻酔に優れた有効性が示唆されている。[19] 主に症例報告と歯科治療でこの麻酔薬を使用した304人のレビューに基づくアルチカインの副作用には、下顎神経損傷(17人)、知覚低下(51人)、疼痛(44人)、耳鳴り(2人)などがある。[20, 21] 
また、不可逆性歯髄炎の患者の下歯槽神経ブロックの前にロルノキシカムとジクロフェナクカリウムの内服薬を術前に投与した研究が最近発表され、処置時の疼痛コントロールが改善される可能性がある。この二重盲検無作為化比較臨床試験には14人の患者が参加した。その結果、ロルノキシカム(ジクロフェナクカリウムは含まない)の前投与は、プラセボと比較して下歯槽神経ブロックの有効性を有意に改善することが明らかになり [22] 、この非ステロイド性抗炎症薬の前投与が不可逆性歯髄炎患者の良好な麻酔の確立に有用であることが示唆された。



行動管理
注射針や歯科治療全般に対する恐怖感は一般的である。[23] 歯科治療に対する不安には、以前に歯科治療で痛い思いをした記憶、条件付け、痛みの予期、その他の心理学的因子など、数多くの因子が関連している。
これらすべてが疼痛体験に影響を及ぼす可能性がある。[24, 25] 歯科不安を軽減することにより、個人の疼痛閾値を大幅に低下させることができる。[26] 不安を管理するための簡単な行動戦略は、小児と成人では異なるが、一般的には、温かく思いやりのある臨床環境の提供、安心させる、慌てない臨床の雰囲気、ゆっくりとした導入、および予想される処置の刺激的で無い説明などが含まれる;小児の場合は、必要に応じて保護者が手を添えて参加することも有効である。
さらに、心地よい周囲の香りや音楽が歯科恐怖症を変えるという証拠も存在する。[27, 28] 恐怖を軽減し不安を軽減する

その他の介入としては、気晴らし、脱感作、メンタルイメージングを用いたリラクゼーショントレーニングなどが、一般的に疼痛患者の管理に用いられるものがある。 限られた研究では、バイオフィードバックが歯科治療に対する不安を軽減し、疼痛体験を改善するのに役立つことも示唆されている。[29] 鍼治療もまた、行動管理戦略として考慮されることがある。鍼治療は、不安および処置時痛の軽減に有効であることが研究で示唆されているからである。[30]
歯科処置に伴う顔面痛を軽減するための上記の行動戦略を支持する臨床試験は、患者をランダム化した限られた数しか存在しない。また、ホメオパシー、自然療法、カイロプラクティック、マッサージ、瞑想、またはハーブ療法など、麻酔薬投与時または歯科治療時の介入としても考慮されうる戦略については、ランダム化臨床試験が存在しない。
Alshatratらによるランダム化比較研究では、痛みを伴う歯科処置を受けた5~12歳の小児を対象に、没入型バーチャルリアリティ(VR)が痛覚に及ぼす影響を評価した。
局所麻酔を必要とする処置を受けた患者は、VRによる気晴らし法によって痛みの強さに関するすべての主観的および行動的尺度において有意な軽減を報告した。[31]

処置後の疼痛管理
現在のところ、歯科治療後の疼痛管理に特化したガイドラインは発表されていない。最良の治療法は、症例報告、ランダム化比較試験、および専門家の意見に基づいている。重要であると思われるのは、米国疾病予防管理センター(CDC)が、疼痛管理にオピオイドを使用する臨床医に対する最新のガイダンスを発表したことである: CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain - United States, 2022 (2022 Clinical Practice Guidelines)」である。[32, 33]
ガイドラインに記載されているように、このガイドラインの使用は任意であり、緩和ケアには適用されないが、慢性的な顔面痛を治療する歯科医師にとって、この情報は意思決定に役立つ可能性がある。
現在の臨床では、処置後の疼痛を治療するために、単剤または複数の鎮痛薬を組み合わせて使用している。[34] おそらく、複数の薬物を併用することで、潜在的な有害事象を最小限に抑えながら有効性を向上させることができる。しかし、Barkinが示唆したように [35] 、現在処方されている薬剤の最も有効な用量の組み合わせを定義する作業が必要である。
これらの薬剤には、アセトアミノフェン、アスピリン、NSAIDsが含まれる。[36] サルファアレルギーのない消化管障害や腎障害のある患者には、CelebrexなどのCox-2阻害薬を処方して、潜在的な副作用を軽減することができる。処置後の中等度の疼痛には、アセトアミノフェンまたはNSAIDと弱オピオイド薬配合薬またはトラマドールの処方が必要な場合がある。
35件のコクランレビューでは、歯科治療後に使用される薬物の鎮痛効果を評価するランダム化試験が発表されている。[37] 最新の系統的レビューでは、口腔手術後の中等度から重度の疼痛を有する成人の急性疼痛が取り上げられており、単剤の単回投与療法が処方されている。[37]
イブプロフェン400mg、ジクロフェナク50mg、エトリコキシブ120mg、コデイン60mg+パラセタモール1000mg、セレコキシブ400mg、ナプロキセン500/550mgなど、多くの薬物/用量の組み合わせが、処置後の疼痛を50%以上軽減することが判明した。
作用時間が最も長かった(8時間以上)のは、エトリコキシブ120mg、ジフルニサル500mg、オキシコドン10mg+パラセタモール650mg、ナプロキセン500/550mg、セレコキシブ400mgであった。
この研究の著者は、アセメタシン(NSAID)、メロキシカム、ナブメトン、ネフォパム、スリンダク、テノキシカム、チアプロフェン酸などの多くの単剤投与については、レビューは存在するが試験データはなく、デキシブプロフェン、デキストロプロポキシフェン130mg、ジフルニサル125mg、エトリコキシブ60mg、フェンブフェン(英国)、インドメタシンに関するデータは不十分であると指摘している。
著者らは、有害事象はアスピリンとオピオイドに関連していることを指摘している。処置後の疼痛に対して服用される市販薬は、いずれも患者が誤用する可能性がある。意図的でないアセトアミノフェンの過量投与に関する研究では、フランスのファーマコビジランス・データベースに9ヵ月間照会して収集されたデータから、13人の患者が軽度の特異的でない臨床症状を有し、10人中4人に肝酵素活性の異常が認められた。アセトアミノフェンの投与量の中央値は、24時間当たり137mg/kgであった。[38]
オピオイドもまた、誤用の可能性がある鎮痛薬の一種である。米国の即時放出型オピオイドの約12%を歯科医師が処方していて、これはおそらく処置後の疼痛のためであろう。[39] 乱用の可能性は、処方量の制限、患者教育、薬物乱用のモニタリング、乱用が疑われる場合の適切な紹介などにより、最小限に抑えることができる。

Pergolizziらによるレビューでは、口腔外科手術後の疼痛治療に用いられるオピオイド療法の投与期間が必要以上に長くなることがあることが示されている。術後の歯の痛みは、中等度から重度になることがあるが、通常は抜歯後1~2日で消失する。[ 40 ]
Tannerらは、術後疼痛をコントロールするために子どもに鎮痛薬を投与する際に、親が市販の液体経口鎮痛薬の用量を正確に測定しているかを調査した。合計120組の親子が参加した。親は、透明な印のついた薬用カップ、印刷された印のついた薬用カップ、円筒形の計量スプーン、経口注射器を用いて5ミリリットルの液体を計量するよう指示された。保護者が最も頻繁に使用した計量器具は薬コップであり、他の計量器具を使用した場合よりも薬コップを使用した場合の方が投与ミスが多かった。研究者らは、歯科医は、正確な測定装置、体重に基づく投与、および薬物投与表の正しい解釈について保護者を教育することによって、小児患者の疼痛管理を改善することができると結論づけた。[ 41 ]
副作用は、術後の疼痛に通常処方される鎮痛薬のいずれでも生ずる可能性があり、治療を担当する臨床医は、文献に記録されているこれらの薬物相互作用やその他の薬物相互作用に注意すべきである。腎不全 [ 42 ]や肝硬変などの様々な病状を有する患者、特に飲酒を伴う患者への処方には特に注意が必要である。[アスピリンの短期使用は、重篤な消化管異常を引き起こさないことが示されている[ 43 ]が、この鎮痛薬はプラセボと比較して消化不良のリスクと関連している[ 44 ]。
NSAIDsの長期使用は、胃と腎臓の両方の問題と関連しており、血小板合成に影響を与える可能性がある。したがって、NSAIDsは、既知の腎症、消化管粘膜のびらん性または潰瘍性疾患、抗凝固療法中または出血性疾患のある患者、以前に処方されたNSAIDsに不耐性またはアレルギーのある患者には禁忌である。[ 45 ]
SSRIと非ステロイド性抗炎症薬との相互作用の可能性は、短期間の処置後の使用であっても考慮すべきである。[ 45 ]
非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)であるケトロラク・トロメタミン(KT)と粘膜に貼付する粘着フィルムとの組み合わせにより、抜歯後の疼痛を軽減する効果が実証された新しい製品がある。このような使用は、経口または舌下投与による薬物送達の限界を克服する可能性がある。[ 46 ]

妊娠中の患者への処方に関する歯科医師の態度に関する最近の研究では、妊娠中の患者にどのような薬剤を処方することが許容されるかについてコンセンサスが得られていないことが示唆されている。さらに、調査対象となった歯科医師の多くは、この患者集団に対する薬物処方ガイドラインに従っていないようであった。CDAは、妊娠中の患者の治療に関するガイドラインを発表しており、オンラインで閲覧することができる。[47 ] 一般に、妊娠中の女性患者に対するイブプロフェン、コデイン、ヒドロコドン、オキシコドン、プロポキシフェンの処方については、医師への相談が推奨されている。アスピリンとイブプロフェンは妊娠中は避けるべきである。アセトアミノフェンは妊娠中いつでも処方できる。ペニシリン、エリスロマイシン(エストレート型を除く)、セファロスポリンは妊娠中でも服用できるが、テトラサイクリンとクリンダマイシンは避けるべきである。鎮静催眠薬の処方も避けるべきである。[ 48 ]

多くの研究から、いくつかの術前および術中の処置要因が、歯科治療後の痛みの経験に影響を及ぼす可能性が示唆されている。術前の抜歯、口腔衛生、および抜歯後の喫煙の影響を評価する50人の患者を対象とした研究では、術前の口腔衛生状態が悪い(すなわち、ブラッシングの頻度が低いことで定義される)、術後の喫煙は、口腔衛生状態が良く、喫煙しなかった患者よりも有意に痛みが強かった。[ 49 ]
外科手術の時間の長さも、患者の術後の疼痛知覚に影響を与えるようである。[50]  術前の疼痛は、歯内療法後の持続的な疼痛とも相関している。その他の要因としては、性別が女性であること、下顎大臼歯または上顎小臼歯を含む治療であることなどが挙げられる。[51]  その他の歯内療法後の疼痛体験に影響を及ぼす可能性のあるもうひとつの因子は、歯髄を鈍麻させるために使用されるテクニックと関連しているようである。最近の研究では、ニッケルチタン(NiTi)ロータリーパスファイルを使用した歯内療法では、ステンレススチール製のKファイルを使用した場合と比較して、処置後の疼痛が有意に少ないことが明らかになった。[52]
歯髄の活力を維持して処置後の疼痛を予防するために使用される修復ケアおよび材料に関して、最近のコクラン系統的レビューで、最も一般的に使用されている材料を調査した4件のランダム化比較試験がある。検討された介入は、Ledermix、グリチルレチン酸/抗生物質ミックス、酸化亜鉛オイゲノール、水酸化カルシウム、Cavitec、Life、Dycal、硝酸カリウム、ジメチルイソソルビド、ポリカルボキシレートセメントなどであった。歯髄直接覆髄処置後の臨床症状を有意に減少させた唯一のセメントは、硝酸カリウム/ポリカルボキシレートセメントまたはポリカルボキシレートセメント単独使用であった。[53]

修復治療や歯周外科治療では、治療後の歯肉退縮により歯の知覚過敏が生じることがある。このような象牙質知覚過敏は、象牙質内の周囲に広がる象牙細管が露出し、様々な刺激に反応して含まれる機械受容器を介して活性化することによって引き起こされる。痛みは一般的に鋭く、持続時間は短いが、持続することもある。露出した象牙質をコーティング、栓塞、封鎖することで、細管の脱感作を確立することができる。市販されている材料には、フッ化物またはアルギニン、炭酸カルシウムおよびフッ化物をモノフルオロリン酸塩として配合した歯磨剤 [54] 、酢酸ストロンチウムペースト [55] 、およびフッ化物洗口剤がある。いずれも、処置後の歯質知覚過敏の管理に有用であるようである。

Samieiradらによる研究では、76人の患者を対象に、歯科インプラント手術後の抗炎症作用と鎮痛作用が、カフェインを含む鎮痛剤とコデインを含む鎮痛剤の比較された。この研究では、コデイン含有鎮痛薬はカフェイン含有鎮痛薬よりも術後疼痛の軽減に有効であったが、カフェイン含有鎮痛薬はコデイン含有鎮痛薬よりも術後腫脹の軽減に有意に有効であったと報告している。この研究では、カフェインを含む鎮痛薬は、術後の疼痛と腫脹の両方を軽減するのに有効であり、許容出来ると結論づけている。[56]

慢性術後痛
抜歯や歯周治療の後に痛みが持続する場合、感染の可能性があり、歯内療法を行った場合には、診断不明や、非定型的な痛みや神経障害性の痛みが生じている可能性が示唆される。
最近の系統的レビューとメタアナリシスによると、根管治療後に生ずる持続性の慢性非歯原性疼痛は、まったく珍しいものではないことが示唆されている。[57]
感染を伴う症例では、疼痛管理に抗生物質の投与を含める必要がある。
慢性の非定型疼痛または神経障害性疼痛の管理には、疼痛専門医またはペインクリニックへの紹介が必須である。
しかし、処置後の慢性疼痛を管理する最初のステップは、包括的な鑑別診断を再確立するために、疼痛の症状と検査所見を再診査することである。

歯に限局した持続的な痛みは、歯周病変の継続によって引き起こされることもあるが、頭蓋内、血管/筋膜、神経原性、顎関節、耳、眼、鼻、副鼻腔、リンパ節、唾液腺などの病変 [58] や、未治療の冠血管攣縮や難治性狭心症などの病態によって引き起こされることもある。[59]
非定型顔面痛または原因不明の非定型歯痛(persistent facial pain of unknown etiology [PFPUE])の管理は、知識のある歯科医師であれば、多剤併用薬物療法、認知行動療法、および慢性疼痛の治療に有用なその他の非侵襲的治療によって行うことができる。
NSAIDSと三環系抗うつ薬または抗不安薬の併用は、PFPUEの治療に有用である。[抗痙攣薬やオピオイドの投薬も、症例によっては有用であることが示唆されている。[61]
PFPUE の複雑な性質を考慮すると、心理的サポートを含む集学的管理も行うべきである。
このような問題のある患者の管理は、高度な訓練を受けた歯科医師のみが行うべきである。

歯科的知覚過敏は、修復治療後に持続することがある。このような場合、露出したセメント質をフッ化物や塩化ストロンチウムを含む脱感作剤で治療したり、レジンを局所的に塗布したりすることができる。
2023年08月05日 21:06

歯科にも総合診療医が必要

歯科にも総合診療医が必要
 
口腔顔面痛の診療をしていて、患者さんによく言われる事として、歯科では大学病院に行くと虫歯、神経の治療、歯周病の治療とか専門的な診療科は有るのに、なぜ、総合的に口の中を診てくれる診療科はないのですか、という疑問とも、要望と受け取れる訴えがあります。
医科においては、あまりにも専門化・細分化しすぎた現代医療の中で、特定の臓器・疾患に限定せず多面的、領域横断性を専門性とする総合診療科があり、日本専門医機構の19番目の基本領域として認定されています。
筑波大学病院附属病院 総合診療科HPから抜粋です
「総合診療科は、何か特定の臓器を対象とするのではなく、患者さんが抱える健康問題について幅広く対応する診療科です。具体的には、頭痛や発熱などのよくある症状や、複数の健康問題を抱える患者さんに対する包括的なアプローチ等、多様な健康問題について総合診療の専門的な視点から診断およびマネジメントを行っています。当科では、心理的・社会的な問題にも焦点を当てながら、十分にお話を伺い、患者さんに納得していただけるまで説明することをモットーにしています。外来でどの科を受診すればいいのかよく分からない方、総合診療の幅広い視点からの診断・治療を必要とする方などの診療について幅広く対応しています。診察したうえで専門医の診療が必要であることが明らかになった場合は、すぐに該当する専門診療科を紹介しています。治療方針が決まり病状が安定した後は、紹介医または近くの医療機関へ紹介しています。」
 
口腔顔面痛の原因診査はまさに歯科の領域横断的に総合的に知識が必要です。つまり、神経の治療を専門とする歯内療法学、歯周病の治療をする歯周療法学、親知らずの痛みや感染による炎症の痛みや粘膜疾患による痛みなどを専門とする口腔外科学、そして、顎関節症などの標準的な知識と診査技術を持って、プラス、筋・筋膜疼痛、神経障害性疼痛などの知識を持って、口の中、顔面の痛みを多面的に診ているのが口腔顔面痛であり、歯科における痛みの総合診療科と言うことになります。そこに、一般歯科臨床の知識と技術が加わる事により、虫歯をどの様な方法で修復するか、神経は抜くのがいいか、様子を診るのが良いかの判断、歯の無くなった部分をどの様に補うか、インプラントが良いか、義歯、ブリッジが良いのかなど、歯科に痛みの総合診断から、歯科全般の治療コンサルテーションを行う事が出来る様になるのが望ましいと思われます。
筋・筋膜疼痛や、神経障害性疼痛など口腔顔面痛専門医が治療するのが望ましい症例は口腔顔面痛で治療しますが、一方、診断が困難であったが歯髄の問題であったり、口腔外科の領域の痛みであることが判った場合には、自分で総合的に治療するか、必要に応じてそれぞれの専門医を紹介したり、あるいは、治療コンサルテーションを行った後に、納得した上で標準的診療を行う歯科医師に紹介したりすることなります。
このような歯科総合診療医がいても良いかなと思っていて、今後の若手歯科医師には一般歯科臨床をベースにして、口腔顔面痛を勉強し、歯科総合診療医を目指していただきたいと思っています。
2023年07月24日 21:15

自己筋触診の勧め 圧痛点を探す

最近の口腔顔面痛患者さんで勉強したこと-2  
 
口腔顔面痛が歯科の日常臨床で診断されない原因は明白です。歯科医師の教育不足です。口腔顔面痛の半分を占める筋・筋膜疼痛の診断のための筋触診法が伝えられていない、3割を占める神経障害性疼痛の診断のための感覚検査法が伝えてられない事に尽きます。平成26年度に非歯原性歯痛が歯科医師国家試験の出題範囲に含まれたので、非歯原性歯痛の原疾患が国家試験対策として教育されました、しかし、診断のための筋触診法、感覚検査法は文字で伝わらず、実際のビデオでも不十分、HandsOn(ハンズオン)でしか伝えられないのです。全国の歯学部で筋触診法、感覚検査法がハンズオンの実習で教育されているのは極少数でしょう。
筋触診法、感覚検査法をハンズオンで実習できるのは日本口腔顔面痛学会の診断実習セミナーだけです、残念ながら診断実習セミナーはコロナによって3年間オンラインだけで行われていましたのでハンズオンの実習は出来ていませんでした、今年は対面の実習セミナーが開催される予定です。
それなら患者さん自身で診査が出来ないかと思い、試行錯誤した結果、自分診査法を提案します。
  1. 筋・筋膜疼痛(トリガーポイント)診査の為の筋触診
  1. 頬にある咬筋をみつけましょう。両肘を胸に当て両手で頬を触ります、かみしめて人差し指から薬指で盛り上がる部分を触りましょう、そこが咬筋です。親指は下顎骨の下縁に下から固定し、他の指も固定してかみしめを弛めましょう。
  2. みつけた咬筋に置かれた人差し指から薬指をまとめてゆっくり小さな円を描くようにして咬筋の全体を触りましょう。凸凹がないかどうか、固い部分がないかどうか、大きさは左右同じかどうか、咬筋の全体像を見失ったら、もう一度かみしめて、咬筋をみつけましょう。そして、凸凹を探しましょう。
  3. かみしめて一番盛り上がった部分に、人差し指か薬指を固定して、かみしめを弛めてもらいましょう。弛めても固い部分はそのまま残っています。その部分が筋硬結部分です。少し力を入れて(最低1kg、2kg程度まで圧すこと)、小さくコリコリと押してみましょう、きっと強い痛みが出ます、場合によっては少し押すと押したところからアゴにジワーーと響くのが判ります。これがトリガーポイントからの関連痛です。トリガーポイントは一個に限りません、同じような手法で咬筋の上部(起始)から下部(停止)、さらに前縁から後縁まで全体で固い部分がないかどうか調べましょう。
  4. このようにして、自分で咬筋を診査した結果、筋に硬結、圧痛があり、そこを5秒程度圧しているとじわーっと拡がり、さらには歯の痛み、アゴの痛みが出て、その痛みが何時もの痛みであれば、あなたの歯痛、アゴの痛みは咬筋の筋・筋膜疼痛による痛みと言うことになります。
これが口腔顔面痛の診査で行っている筋触診です。その方法はやっているよと言う方がいると思います。同じように筋診査をしているのに、なぜ筋・筋膜疼痛が診断出来ないのか、その理由は力不足です。歯科医師でも、どれくらい圧したら良いのか解らないために充分な圧で押していない、一番多いのは腕力が無いために、安定して2kgの圧痛診査が出来ない事です。女性の方は特に腕力が無いことが弱点です、他の記事にも書きましたように筋・筋膜疼痛の正しい診査診断には腕力を鍛えるトレーニングも必要です。
追記:先日、筋触診のハンズオン実習の機会がありました、気になったことは、1)筋圧痛の有無は探せても、トリガーポイントは探せないだろうなと思わせる触診、gently palpated for TP ではない、雑、乱暴、動きが速すぎる、トリガーポイントの上に置いた指先に約1-2kの圧を加えて、指先をずらさずにゆっくり小さな円を描く。2)女性の圧力が弱すぎて、トリガーポイントを探せない。やっぱり、腕力を鍛える必要あり、毎日、腕立て伏せするとか。
 
 
 
2023年07月17日 14:01

最近の口腔顔面痛患者さんで勉強したこと-1 来院までの経過

最近の口腔顔面痛患者さんで勉強したこと、 イヤ、勉強させてもらった事でしょうか、これからの患者さん診療に活かさせてもらいます。
 
私のクリニックにいらっしゃる患者さんの訴えは原因不明の歯痛、口、頬、アゴ、頸、頭の痛みです。これらの痛みを総称して口腔顔面痛という病名が使われます。
様々な痛みを訴えていらっしゃる患者さんの多くは既にいろいろな治療を受けています、歯科治療として、抜髄、根管治療、抜歯を受けている患者さんもいます、また、内科、脳神経内科、脳神経外科、耳鼻科などいろいろな科を受診している患者さんもいます。さらに、近所あるいは評判の鍼灸院、整体、マッサージなどを受けている患者さんもいます。
口腔顔面痛の代表的な原疾患は咀嚼筋の筋・筋膜疼痛と三叉神経の神経障害性疼痛です。
このような原因により歯の痛みを感じている非歯原性歯痛患者さんの当クリニック受診までの典型的な経過を示します。
  1. 歯が痛いので歯科に行った、一軒目では歯は何処も悪くない、経過観察しましょうと言われた。痛みは続くので二軒目に行った、一軒目と同じように虫歯も歯周疾患も無い、原因不明と言われた。患者さんは私の歯の痛みは原因不明の痛みなんだと解釈した。3軒目を受診した時には、原因不明の歯痛と言われているので、この歯の神経を取ってみてくださいと言った、最初、歯科医師は何も異常のない歯の神経を抜くことを断ったが患者さんが何回もの懇願に根負けして神経を抜いた、数日痛みが消えたかに思えたが、痛みは再発して、元に戻ってしまった。患者さんは歯科医師に何とかしてこの痛みをとってほしいと訴えた、神経を抜く処置をした歯科医師はもはや引き下がれなくなり、抜髄(神経抜く処置)してもダメなら、歯を抜いてしまえば痛みは止まるだろうということで、抜歯を提案した、患者さんはそれで痛みが止まるならと、藁にもすがる思いで抜歯を受けた、結果は抜髄と同じ、数日痛みは感じ無かったが痛みは元に戻ってしまった。今度は隣の歯が痛いような気がする、患者さんは不安、怒りと諦めが入り交じった気持ちになり、一時も歯の痛みを忘れることが出来なくなってしまった。このような気持ちが続くことにより睡眠は浅く、途中で何回も目が覚めてしまう日が続いている。このような状況の中で隣の歯の痛みは以前に増して強くなったような気がする。もはや患者さんは、「私の歯の痛みを治してくれる歯医者は世の中にいないのか」と言った絶望感さえ感じるようになっている。  相当、苦しんでいたのでしょう。 苦痛、心が苦しく、そしあて、痛みが続く、口腔顔面痛の患者さんの状況を的確に示しています。
2023年07月17日 11:13

口腔顔面痛 Onsiteハンズオンセミナー開催予定

コロナによりオンラインセミナーが普及し、在宅でセミナーに参加出来るという大きな利便性が得られました。それによって、主催者と受講者を結ぶ一方向性の縦糸は太くなりましたが、双方向性ではありません、ここに大きな問題点があります。また、受講者間の横糸は繋がらず、疑問点解消の機会が失われているように思えます。
 
今年度になりマスク装着緩和、5月にコロナ5類移行によって、学会等が対面で行われることが増えています。学会場で久し振りに会って、いろいろな事をデスカッションしたいと誰もが思っていたようです。
私が主宰してる口腔顔面痛オンラインセミナーは元からオンラインですから、コロナに関係なくオンラインで続けて行きます。そして、オンライン一方向性の弱点を補うべく、これまた元からやっていたオンサイトハンズオンセミナーを復活させます。
つい先日皆さんに案内を出したところです。
【口腔顔面痛 Onsiteハンズオンセミナー】
期日:2023年9月17日(日曜日) 11時-16時
会場:慶應義塾大学北里図書館二階 第一会議室
オンラインセミナーは一方的になりがちですので、ハンズオンで筋肉に触り、口腔粘膜、皮膚の感覚検査をして、できるだけ双方向でデスカッションしたいと思います。
プログラム
1.筋痛関連:筋触診、超音波、トリガーポイントリリース
2.神経障害性疼痛関連:診断法、定性感覚検査、定量感覚検査、薬物療法、トピカル療法
3.痛覚変調性疼痛とは:診断基準、中枢感作、脳機能変調
4.口腔顔面痛オープンセミナー、オンラインセミナーでの疑問点解決
参加希望の方は7月31日までに  i.hiroco0827@gmail.com 池田浩子宛までメールをお願い致します。
 
2023年06月09日 21:34

コロナで何を邪魔され、何を得たか

コロナで我々は何を邪魔され、何を得たか
新型コロナウイルス感染症(COVID-19)、2019年12月初旬に, 中国の武漢市で第1例目の感染者が報告されてから, わずか数カ月の間にパンデミックと言われる世界的な流行となり、わが国でも, 2020年1月15日に最初の感染者が確認された後,アッという間に全国に広まりました。それから3年余り、ようやく収束の兆しが見えて、感染症法上の位置づけが5月8日、季節性インフルエンザなどと同じ「5類」に移行しました。今後、法律に基づいた外出自粛の要請などはなくなり、マスク、アルコール消毒など感染対策は個人の判断に委ねら、ほぼコロナ前に戻りました。
口腔顔面痛を専門とするものがコロナによってどの様な影響を受けたのか、
まん延防止宣言で外出自粛と言われた際も、通常通り診療していました。電車に乗るのが嫌とか、人混みが嫌とかでキャンセル延期した患者さんもいましたが、閑古鳥と言うほどではありませんでした。その頃に始めた診療の際のイソジンによるうがいは今も続けてもらっています。
日本口腔顔面痛学会を始め多くの学会はハイブリッド(会場で対面とLIVEプラスオンデマンド)開催というコロナ前には考えられなかった状況が出現し、自宅で学会聴講できるという便利な時代になりました。コロナ収束により多くの学会が現地開催、対面形式に戻ろうとしています、これからは主たる学会は現地に出向きますが、他の学会は今後も自宅でオンライン参加しようと思います。海外の学会はどうしようか悩み中です。オンラインでの参加を何回か試しましたが、気分的に英語の学会に集中しきれません、やっぱり、現地でどっぷり英語につからないとダメかなと思っています。
コロナによる悪影響はいっぱいですが、窮余の策で生まれた一つはオンラインセミナーの普及でしょう。2017年、大学止めて、それまでやっていた毎月の対面によるOFPオープンセミナーの運営は村岡先生に任せて、私はGoogleMeetをつかってOFPオンラインセミナーを始めました。コロナ前の当時は、Zoomには参加人数制限、時間制限(30分)があり、最も条件が緩かったのがGoogleMeet(同時参加人数24名)だったので、それで始めて、途中Zoomに乗り換えも考えましたが、今もGoogleMeet使い続けています。OFPオープンセミナーは対面からzoomによるオンラインとなり、当初の目的の慶應義塾大学医学部歯科口腔外科学教室の研修医教育と慶應以外の方々にも口腔顔面痛研修の場を提供することを続けています。
コロナによりオンラインセミナーが普及し、在宅でセミナーに参加出来るという大きな利便性が得られました。それによって、主催者と受講者を結ぶ一方向性の縦糸は太くなりましたが、双方向性ではありません、ここに大きな問題点があります。また、受講者間の横糸は繋がらず、疑問点解消の機会が失われているように思えます。
 
2023年06月09日 21:31

筋・筋膜疼痛で生ずる口腔内、顔面の感覚変化 敏感、鈍麻

筋・筋膜疼痛で生ずる口腔内、顔面の感覚変化 敏感、鈍麻
 
筋・筋膜疼痛の典型的な症状は異所性疼痛としての関連痛です。これについては、何回も書いてきました。痛みの原因が無い歯に痛みを感じる、そして、その歯の周囲の歯肉に感覚異常が生じることがあります。歯肉が敏感になります、場合によっては歯根膜の感覚も敏感になるので打診痛があったり、指や舌で圧すと違和感が出たりすることもあります。このような症状を専門的には、Paresthesia(パレシテジア:自発性または誘発性に生じる「異常感覚、錯感覚、変な感じ 」)、Dysesthesia(ディセステジア:自発性または誘発性に生じる「不快な異常感覚、嫌な感じ」)、そしてallodynia(アロディニア:通常では疼痛をもたらさない痛覚閾値以下の弱い刺激によっても痛みが感じられる感覚異常)と言います。これらの異常感覚は神経障害性疼痛でも生じますから、allodyniaがあると、それは神経障害性疼痛ですと診断されていることもあります。
口腔歯肉、粘膜のallodyniaが神経障害性疼痛によるものか、筋・筋膜疼痛によるかの鑑別診断については別稿で書きます。

筋・筋膜疼痛で関連痛が生じている歯の周りの歯肉、粘膜は敏感になっていると書きましたが、筋肉の上の皮膚は敏感ではなく鈍麻になっています。
触覚が鈍麻になり、腫れぼったい感じと言う患者さんもいます、痛覚も鈍麻になっていて、爪楊枝でチクチクしても皮膚が厚くなって余り感じないと言うことがあります。このように、関連痛のある歯とその周囲の歯肉は敏感になる一方、当該筋肉を被う皮膚は鈍麻になることがあります。感覚検査を行うと、まず触覚試験で正常側は普通に触っている感じ、一方患側は余り感じない、皮膚が厚ぼったくて、触った感じが直接伝わらないと言った感じ、そして、痛覚検査で爪楊枝でチクチク、正常側はチクチク痛く感じますが、患側は余りいたくない、左右同じ位の力で触っていますかと聞かれるほど鈍麻になっています。
関連痛部分の歯、歯根膜や歯肉は筋肉の痛さを錯覚して感じているので敏感になる、一方、皮膚は筋痛に対する中枢性の抑制効果により全般的に感覚鈍麻になるのだろうと思います。これによって筋痛のある筋肉には痛みを感ぜず、関連痛のある部分は痛みを含めて全般的に敏感になっているということだと思います。

ところが、皮膚の鈍麻が敏感になることがあります、筋触診をすると少し圧しただけで痛くて顔をそむける位になることがあります、その場合には皮膚の触覚検査も痛覚検査も鈍麻では無く敏感になります。もはや中枢性の抑制機構は働かず、逆に中枢感作されている状態です。この場合、当該の筋だけでは無く、咀嚼筋、頸部筋の全部が敏感になり、肩、腕の筋肉も敏感に圧痛が感じられる事があります。何が原因で筋圧痛閾値が下がり、鈍麻だった皮膚が敏感になるのか、そのメカニズムは不明ですが、これが慢性的に続いている場合には痛覚変調性疼痛とも言えます。

痛覚変調性疼痛診断基準  確認項目1ab,c,dと4を満たすとグレード診断:痛覚変調性疼痛の可能性があるPossible
確認項目1a. 痛みは、 慢性的(3ヶ月以上)、
確認項目1b. 局所的(不連続的ではなく)多巣性、あるいは 広範囲に分布 
確認項目1c.. 侵害受容性疼痛の否定
確認項目1d.. 神経障害性疼痛の否定
確認項目4. 痛みのある部位に以下のいずれかの誘発性疼痛過敏現象が臨床的に誘発されること。
静的機械的アロディニア、 動的機械的アロディニア、 熱または冷感アロディニア、 上記のいずれかの評価後に残遺症状が残ること。


 
2023年06月07日 15:12

筋・筋膜性歯痛を疑う

非歯原性だろう、そして筋・筋膜性歯痛を疑う
 
口腔顔面痛の代表的な病態である筋・筋膜疼痛は筋圧痛だけでは無く様々な症状を呈します。一番は痛みを感じる部位が筋肉そのものではなく、異所性疼痛、関連痛として離れた部位に感じることでしょう。
口腔顔面痛臨床においては筋・筋膜性歯痛が一番多い反面、異所性疼痛であるために正しく診断されない病態です。患者さんが「この歯が痛い」と訴える、しかし、「その歯には齲窩はなく、充填物も無い、打診無し、エアーにも反応しない、レントゲンも異常なし、どうもこの歯が痛みの原因になるとは思えない」、これが非歯原性歯痛の典型的な局所症状です。異所性疼痛、関連痛という概念を知っていると、患者さんがこの歯が痛いと言っているがこの歯は悪くなく、真の原因は他にあるのだろう、と言う事になり、さらに、非歯原性歯痛を知っていると、患者さんはこの歯が痛いと言ってるが原因は筋肉かもしれない、あるいは神経の異常かもしれないという事になります。一般臨床医ではこの程度の口腔顔面痛知識があれば充分と思います。患者さんが痛いと言っても、その歯の咬合調整したり、抜髄をしたりすることはなく、口腔顔面痛の判るところに紹介するでしょう。
非歯原性歯痛をよくみている先生方は、歯原性歯痛と非歯原性歯痛がそんなにクリアーカットに判別できないと言うでしょう。患者さんが痛いと訴える歯にう蝕があったら、打診があったら、非歯原性歯痛と簡単に判別できないじゃないかと、迷ったらNSAIDs(ロキソンニン等の消炎鎮痛薬)を服用して1週間様子を観ましょう、多くの歯原性歯痛は良くなるか、悪くなるか、何らかの変化が出ます。ところが非歯原性歯痛は全くと言って良いほど症状変化がありません。これでも診断が出来ます。自信が無かったら、その日の処置は止めて、少し経過観察しましょう。
 
2023年06月07日 10:23

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