タイトルサンプル

末梢神経損傷分類の混乱

Seddonの分類、Sunder land分類活用の問題点　　　
Seddonの分類は1942年に発表され、約10年後の1951年にSunder land分類が細分化して発表されています。
この図がsunderlandの原図だと思います。他の図との違いは左側の神経細胞と神経線維が複数書かれています、他の図は神経細胞１個で一本の神経線維だけと勘違いして、一個の神経細胞しか書かれていません。

末梢神経損傷の分類としてSeddonの分類（1942）、さらにこの分類を修正、細分化したsunder landの分類（1951)が用いられます。この末梢神経損傷分類の活用に当たって、いくつかの問題点があります。
第一は、Seddonの分類、Sunder land分類とも多くの日本語訳がありますが、訳が間違っているものがあります。用いられる用語は軸索、シュワン鞘、ミエリン鞘、神経内膜、神経周膜、神経線維束、神経上膜、神経幹などで、必ずしも適切な訳になっていないために損傷程度がどの程度か誤解する可能性があります。オリジナルに忠実な訳を用いてください、内容が全く違ってしまいます。
 
もう一点は、これらの分類はseddon分類のNeurapraxiaとAxonotomesisまでとsunderland４度までは神経線維1本1本の損傷程度を分類し、Seddon分類neurotmesisとsunderland５度では神経幹を包む神経上膜の損傷状況を示していて、神経線維１本１本の問題から神経幹の損傷に飛んでいます。神経損傷の病理像としては非常に有用で、１本の神経線維で髄鞘の障害、軸索の断裂、そして、神経幹の断裂と理解出来ます。
ところが、臨床での神経損傷は1本1本の神経線維の問題ではなく、例えば下歯槽神経損傷とか神経線維が何万本も集まった神経幹の損傷が問題です。ところが、臨床の場において、まるで下歯槽神経が一本の神経線維であるかのように、Seddonの分類のどれとか、Sunder landの何度だと話していることがあります。例えば、下歯槽神経を傷害した場合、1本1本の神経線維ではsunderlandのⅠ度から４度までの損傷が混在した状態か５度の完全に断裂してしまっているかだと思います。
おそらく、このような混乱を憂う人は私以前にいるのは当たり前で、Mackinnon，Dellonと言う人達が解決策として、Sunder Landの分類にVI度損傷としてI〜V度損傷の神経束が混在した状態であるとして分類を追加しています。臨床で診る神経損傷のほとんどはSunder Landの分類VI度損傷(様々な損傷の混在)ということになります。
例外は智歯抜歯等で下歯槽神経を圧迫し術後にオトガイ部の鈍麻が生じたが、約一ヶ月後に完全改善した例、この例では障害された神経線維全部がseddon分類のNeurapraxia　つまり脱髄のみだったと思われます。また、下歯槽神経の完全断裂neurotmesisしてしまった例は、混在無しの状況でしょう。
 

インプラント手術による神経損傷、三叉神経ニューロパチー

インプラント手術による三叉神経ニューロパチーの発生とその予防に関する私見
 
口腔インプラントの普及に伴い神経障害例が増えていて、インプラント関連学会でも対応策が検討されている。
末梢神経障害による症状は外傷後三叉神経ニューロパチーとされ、下唇、オトガイ部の感覚鈍麻を主徴候とする無痛性三叉神経ニューロパチーが生じ、その一部にジリジリ、ピリピリなどの持続性の痛みを主徴候とする有痛性三叉神経ニューロパチーが重複することがある。有痛性三叉神経ニューロパチーは神経障害性疼痛と同義語である。
 
歯科治療では麻酔下でなければ行うことの出来ない痛みを伴う処置、抜歯、抜髄、切開などでは全て、大なり小なり直接的神経損傷を起こしている。術後の神経障害の発生率は、0.38-6％といわれ、他の神経領域（５〜17％）に比べて非常に低いと報告されている。発生率が低いので余り問題にされずに日常臨床が行われている。しかし、一端、生ずると難治であり患者も術者も困窮する事となる。
神経損傷は何処でも生ずる可能性はあるが、発生頻度と生じたときに問題になるのは下歯槽神経である。下顎インプラント手術や抜歯、外科手術で下歯槽神経を、下顎智歯抜歯の際に舌神経を直接損傷したり、下顎歯の根管治療で用いる薬物で下歯槽神経に化学的損傷を与えたりした場合にはほぼ全例で支配領域に感覚鈍麻が生じ、一部には痛みも伴うことがある。
一端、外傷により直接的神経損傷が生ずると、その神経線維はほぼ回復の可能性はない。神経損傷が起こると他の組織と同様に直ぐに修復機転が働き、中枢側断端から神経成長端が遠心側断端を探して伸び始める、しかし、周囲組織からの肉芽組織の増殖が早いために、神経損傷部に入り込んでしまい神経成長端の伸長を遮ってしまう。神経成長端は神経腫を形成し、痛みの元になることある。
少し横道ながら、神経損傷を語る上で気をつけるべき事を説明する。末梢神経損傷の記事では損傷の程度を示すためにセドン（Seddon）の分類、サンダーランド（Sunderland）の分類を用いるが、あれらの分類は神経線維１本ずつの病理的な分類であり、末梢神経損傷の基礎的学習にはなっても、臨床症状に対して神経線維損傷の分類を適応して説明するのは間違っている。臨床的な神経損傷は多数の神経線維からなる神経束で起こっていることで、損傷された神経束には様々に損傷された神経線維が含まれている。単純にいえば、損傷された神経束では無傷な神経線維からセドンの分類の全ての損傷が生じていると言える。
まえおきはここまでにして、インプラントによる外傷後三叉神経ニューロパチーについて私見を述べる。
問題点は、専門医の診療機会が全く得られなかったり、正しく診断され、適切に治療されるまでに無駄に時間が経過しているために改善の機会を逃してしまい、患者が不利益を被ることである。
 
外傷後三叉神経ニューロパチーの発生とその予防法
解剖学的計測、植え込み方向の初歩的ミス等による直接的神経損傷が原因となった三叉神経ニューロパチーは論外である。回復不能であるので、ここでは言及しない。
１）なぜ神経に触っていないのにニューロパチーが起こるのか、予防するには
インプラント窩を形成した時に動脈性の出血があったり、出血が続く場合、出血が止まるまでインプラント体の植え込みを待つ。自然に止まる傾向が無かった場合にはその日のインプラント体挿入を中止する。（出血が続く中でインプラント体をさし込むと流れ出てくることはないが、出血は骨髄中に入り込み骨髄腔を拡げ、その後には下歯槽菅に入り込み下歯槽神経を血圧で圧迫、絞扼して、神経障害を生ずることとなる）
２）局所麻酔が切れた頃（術後３時間程度）、電話で感覚鈍麻の有無を確認する　下歯槽神経に直接触れたり損傷していないと確信できるが感覚鈍麻が続いていて神経障害が疑われた場合、必ずすべきことは組織の浮腫治療のためのステロイドの早期投与である、そして、当日にインプラント体を撤去するかどうかを患者とともに検討する。英国のLenton教授によると許容時間は大雑把に２４時間と言われている。
（１）当日インプラント体撤去により感覚障害が改善する可能性があるのは、出血、浮腫により下歯槽神経が圧迫されている場合のみである。
（２）論外ながら、下歯槽神経が直接的刺激により損傷している場合にはインプラント体撤去しても感覚障害の回復の可能性は低く、撤去による更なる損傷を生ずる可能性が高いと考えるべきである。

ステロイド投与参照：顔面神経麻痺の治療のための経口副腎皮質ホルモン投与例
・ 発症後3日以内にが望ましいが，遅くとも10日以内に開始する．
・ 成人ではprednisolone （1mg/kg/日 or 60mg/日）を5～7日間投与し，その後1週間（10mg/日）で漸減中止する．
 
三叉神経ニューロパチーの診査、診断（詳細はガイドライン等を参照のこと）
定性感覚検査を行う、感覚鈍麻がある場合には定量感覚検査を行う。
顔面、口腔内の三叉神経の三枝毎に左右差を比較検討する。顔面では触覚検査には綿棒、痛覚検査には爪楊枝を用いる。口腔内では触覚検査にミラーの縁あるいは形成充填器の丸端、痛覚検査にはピンセットを用いている。
原則的に左右で比較して鈍麻か過敏か、左右差がないかを確認し、触覚、痛覚に感覚異常がないかどうかを確認する。神経支配領域に限局した何らかの感覚異常が認められる場合には三叉神経ニューロパチーの可能性が高い。
 
外傷後有痛性三叉神経ニューロパチーの治療（詳細はガイドライン等を参照のこと）
無痛性三叉神経ニューロパチーに関しては積極的治療法がない、ビタミンB12の投与が行われているが、そのエビデンスは低い、また、損傷した神経の回復のためには諸外国では通常用いられない。
神経障害性疼痛に準じて薬物療法を行う。世界の主なる神経障害性疼痛治療ガイドラインでは共通して、プレガバリン、アミトリプチリン、サインバルタ、ガバペンチンが第一選択とされ、効果がないか、不十分の場合には他の第一選択薬に変更するか、併用することが勧められている。
 

11月OFPオンラインセミナーNerve combing

11月の口腔顔面痛オンラインセミナーのトピックスは特発性三叉神経痛の根本的治療としての三叉神経の線維に沿って割を入れる神経内剥離（internal neurolysisまたはnerve combing）という方法が池田先生から自験例を含めて紹介されました。
三叉神経痛は、1）血管圧迫による神経変形を呈する典型的三叉神経痛、2）腫瘍等による圧迫による二次性三叉神経痛と3）明かな原因の認められない特発性三叉神経痛に大別されます。それぞれの根本的治療法として、1）には、血管を神経から離す、つまり減圧（頭蓋内微小血管減圧術K160-2）がおこなわれます、2）には腫瘍等原因になるものの摘出術がおこなわれますが、3）に対しては根本的治療法がないため、薬物療法、ブロック療法での長期管理がおこなわれます。薬物療法は長期になることにより副作用や無効化が生ずることがあります。また、ブロックでは感覚鈍麻が生ずることや再発があり、患者への負担が大きいです。
この状態の特発性三叉神経痛に対して、三叉神経の線維に沿って割を入れる神経内剥離（internal neurolysisまたはnerve combing）という方法を行うオペ法の報告が散見されるようになりました。手術直後85%の患者さんで痛みが消失し、5年後に約半数の患者さんに有効（＊1）。この方法を行うと、顔面に違和感、しびれが出ることがありますが、ほとんどの場合日常生活に支障を来さない程度ですだそうです。
日本からも治療報告（＊2）が出されています。
抄録：微小脳血管減圧術を施行したが再発, あるいは未治癒の突発性三叉神経痛でカルバマゼピン非耐性の5症例に対して, 再手術の際に三叉神経知覚枝のnerve combingを施行した. 全例術直後からカルバマゼピン内服なく疼痛発作が完全消失したが, 5例中4例 (80%) に三叉神経第3枝領域を中心とした顔面知覚障害が残存した. 術後1～5年の時点で再発を認めずQOLも良好である. 再発三叉神経痛で責任血管が明らかでなく, かつカルバマゼピン非耐性例に対してはnerve combing法は有効な治療法と思われる. なお, nerve combing法を予定する場合は術前に顔面知覚障害をきたす可能性が高いことを説明すべきである.
＊1　Burchielら（米国）　J Neurosurg. 2015 May;122(5):1048-57.
＊2　森 健太郎、難治性三叉神経痛に対する “nerve combing” による治療経験　脳神経外科ジャーナル　　2022 年 31 巻 7 号 p. 464-469　 https://doi.org/10.7887/jcns.31.464

三叉神経痛と有痛性三叉神経ニューロパチーは別物

世界で最も用いられている国際頭痛分類第３版の分類である三叉神経痛と有痛性三叉神経ニューロパチーにはいろいろな混乱があります。
この二つは一般的に神経障害性疼痛として一括りされています。和嶋の私見では三叉神経痛と有痛性三叉神経ニューロパチーが別物である事をはっきりさせるために神経障害性疼痛という用語で括らないことを提唱します。
日本口腔顔面痛学会非歯原性歯痛診療ガイドラインでは、三叉神経痛は発作性神経障害性疼痛、有痛性三叉神経ニューロパチーは持続性神経障害性疼痛に分類されています。
Neuropathyニューロパチ（末梢神経障害）は神経の機能的あるいは病理的変化による障害で、特に、一過性の負荷による神経障害ではないと書かれています。単純に言うなら、非可逆性な神経障害と言うことです。一方、三叉神経痛は脳外科での微小血管減圧術を行うとあっさりと痛みが消えてしまいます。可逆性の神経障害だと思います。もちろん、神経障害が移行的で可逆的、不可逆的が混じっている場合もあります。
治療法も全く異なっていて、三叉神経痛は血管圧迫によりむき出しになった神経線維のNaチャネルをブロックするカルバマゼピンが特効薬的に有効です。同様にNaチャネルをブロックする局所麻酔薬の静注でも有効と言う報告があります。一方、有痛性三叉神経ニューロパチーではカルバマゼピンはほぼ無効で、下行抑制系賦活化作用のトリプタノールやシナプス前膜のCaチャネルα-2デルタに作用して伝達物質の放出を抑制プラス下行抑制系賦活化作用のプレガバリン、ミロガバリンが有効です。
推定するに、両者の病態が異なるのでしょう、三叉神経痛は末梢神経の障害、一方、有痛性三叉神経ニューロパチーは例えば外傷後であっても病態は中枢神経系に生じていると言う事です。
神経の問題による痛みであると一括りにする神経障害性疼痛に代わる、良い用語が欲しいと思います。あるいは、神経障害性疼痛という用語を使わないか

インドネシアの歯科医師に有痛性三叉神経ニューロパチの話し

昨日、2022/05/13日　インドネシアの歯科医師向けに、三叉神経痛と有痛性三叉神経ニューロパチーの話しをオンラインでしました。
久し振りの英語でどうなることかと心配でした。スムーズには話せませんで、三輪車程度でしたが、後半はさび付いた自転車くらいになりました。
昨日の参加者はインドネシアで補綴の専門医を目指す歯科医師の方々でした、その方々にサブスペシャリティーとして口腔顔面痛の話しの一つとして解説しました。２０２０年には非歯原性歯痛の総論から始まって筋・筋膜疼痛性歯痛の話しなど３回オンラインセミナーをしていて、今回はその続編でした。
東南アジアの多くの国では三叉神経痛の治療は脳神経内科でやることに決まっていて、歯科で診断したら脳神経内科に紹介します。まあ、これも合理的かと思います。というのは、三叉神経痛の原因は一番多いのが頭蓋内で脳幹部から出てきた神経の弱い部分が血管で圧迫されて変形すること、次に10％程度は類上皮囊胞や脳腫瘍による圧迫、そして、原因不明です。症状は三叉神経の分布領域に感じられますが、原因は頭蓋内、そして、治療はその原因に対して行われますから。日本では口腔顔面痛専門医がこれらの状況を熟知して、脳神経内科医、脳神経外科医と協働して、診断治療に当たっています。東南アジアでも口腔顔面痛が拡がれば、日本の様になると思います。
もう一方の、有痛性三叉神経ニューロパチーはもっと歯科に密接です。下分類の中に外傷後有痛性三叉神経ニューロパチーがあり、外傷後とは下顎インプラント、下顎智歯抜歯、根管治療などによる神経障害をさすからです。これは、三叉神経痛とは異なり、歯科治療と密接に関連していて、歯科において診断治療が出来なければならない疾患です。
東南アジアにおいても、インプラントが盛んに行われるようになった結果、必ず数パーセントでは偶発症が起こり、その一番多いのが有痛性三叉神経ニューロパチーです。今後、有痛性三叉神経ニューロパチーについて繰り返しセミナーを続けて行くことになりました。３月で慶應を完全に退職し、自由の身になった現在、すぐにでも現地に行って直接指導したいところですが、コロナが収まるまで、今しばらく充電します。

三叉神経痛診断のサマリースライドを供覧します。

allodyniaの勘違い　勘違いシリーズ2

検査結果と病態が一対一で結ばれるモノが極く限られています。前号で打診痛、かみしめ痛が歯原性に特異的な症状ではないことを書きました。
アロディニア（英: allodynia）とは、通常では疼痛をもたらさない痛覚閾値以下の弱い刺激によっても痛みが感じられる感覚異常のことです。日本語では異痛症と言いますが、通常アロディニアあるいは allodyniaと記されます。
アロディニアが神経障害性疼痛に特異的な症状として誤解されていて、感覚検査の結果、アロディニアが見つかると神経障害性疼痛と診断されていることがあります。　これは早合点、診断エラーの場合があります。
アロディニアは片頭痛、群発頭痛でも認められると言われています、ここまで書けば神経障害性疼痛に特異的な症状で無いことが判ってもらえると思います。
口腔顔面痛の臨床においてアロディニアがよく診られるのは、神経障害性疼痛例、筋・筋膜疼痛例と神経障害性疼痛と筋・筋膜疼痛の重複例です。　筋・筋膜疼痛単独でも関連痛が感じられる部分にallodyniaが生じます。

口腔顔面痛専門医に、神経障害性疼痛と診断され、プレガバリン、アミトリプチリンなどの薬剤を処方されているが改善しないと言う症例を診ます。何故、改善しないのかの疑問に答えます。
典型的な症例では、神経経支配に沿ってallodyniaが認められたことから神経障害性疼痛と診断したのだと推定されるのですが、allodyniaに加えて、咬筋、側頭筋に筋・筋膜疼痛があり、圧痛診査によりallodyniaが認められた部分に関連痛が生じます。診断は神経障害性疼痛疑い　プラス　筋・筋膜疼痛となります。
このような例の治療はプレガバリン、アミトリプチリンなどの薬剤の処方はファーストチョイスでないだけでなく、薬物療法を先行すべきではありません。神経障害性疼痛と筋・筋膜疼痛の重複例では、神経障害性疼痛に対してプレガバリン、アミトリプチリンなどの薬物療法が奏功しても、筋・筋膜疼痛にマスクされて痛みの自覚症状の改善はありません。筋・筋膜疼痛が重複している場合の治療順番は必ず1．筋・筋膜疼痛、改善後に2．神経障害性疼痛です。
1．筋・筋膜疼痛の治療による痛みが改善し、allodyniaも消失したら、痛み、allodyniaとも筋・筋膜疼痛による症状と理解出来ます。
2．筋・筋膜疼痛の治療により、痛みは完全消失していないが、筋圧痛による関連痛が消失した。allodyniaも残っている。この状況で残っているallodyniaは神経障害性疼痛によると考えて、薬物療法を開始する。
3．薬物療法の結果、自発痛は消失したがallodyniaは残っている場合がある。自発痛は生じないまで改善したが、刺激による誘発痛としてのallodyniaは残っている。完全消失しない場合もあると考え、自発痛が無ければ自然経過を観察すべき。
 

ノーベル生理・医学賞　温度感覚、触覚

今年のノーベル生理学・医学賞は，温度受容体および触覚受容体を発見した功績で，米カリフォルニア大学サンフランシスコ校のジュリアス（David Julius）教授，米スクリプス研究所のパタプティアン（Ardem Patapoutian）教授の2氏に授与される。
 
痛み治療に関わる者たちは温度受容体ＴＲＰファミリーを相手に仕事しているようなもので特に受賞対象のTRPV1という43度の熱で痛みを感じる受容体は非常に密接に感じます。
例えば、炎症で痛みを感じる場合に冷やすと楽になる、これは炎症物質がTRPV1に作用して過敏にして、43度よりも低い温度、体温が少し上がっただけでも痛みを感じるようにしているのです。
そして、冷やす事により体温が下がるとTRPV1が刺激されないために痛みが出なくなるということです。
また、ロキソニンなどの抗炎症性鎮痛薬は炎症部分でTRPV1を刺激するプロスタグランジンの発生を止めTRPV1の過敏化を止めることにより、体温ではTRPV1が刺激され無いこととなり、痛みがでなくなるという作用です。
この様にTRPV1は痛み治療に密接に関係する受容体です。残念な事として、1997年TRPV1の発見に深く関わっていた富永真琴先生が共同受賞できなかったことです。