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顎関節症、口腔顔面痛の診査法ハイブリッドセミナー

顎関節症、口腔顔面痛の診査法ハイブリッドセミナー
先日、顎関節症、口腔顔面痛の本格的研修希望の方々に、対面で標準的診査法のHands onセミナーを行いました。Hands onとはまさに、手を使って研修する、手を取って教えるということです。各種のメディアが発達した現在にわざわざ対面で研修することもないだろうと考えられると思いますが、Hands onでしか伝えられない診査法があります。その代表が筋触診です。筋・筋膜性疼痛の元となる筋肉中の索状硬結とトリガーポイントを触診して見つけ出し、圧迫する事により関連痛を誘発することができる様になる事が目標です。
今回の診査法実習セミナーには、3つのねらいがあります。1）私が日常の診療で行っている診査法を解説しながらそのまま実施し、それを間近で見学して手順を理解してもらうこと。2）受講者の全員に患者役になってもらい、診査を受ける側から診査法を確認すること。3）診査を間近で見学し、自分が被験者になり診査を受けた後に、受講者同士で相互診査を行う、相互実習では和嶋と同じ診査が出来る様に被験者から診査部位、強さなどのフィードバックを受けながら、診査技術を高めること。
セミナー全体は反転授業形式で、事前に各診査の意義等をオンラインで説明して理解してもらった上で、対面で実技習得してもらう形式です。オンライン講義の後の対面Hands-on実技指導のハイブリッド型学習方式でもあります。
受講者の反応から、この方式が顎関節症、口腔顔面痛の診査法学習の有効な方法であるいう印象があり、今後も継続して行く予定です。
 

オンライン感覚検査　続編　舌診査

オンライン感覚検査　続編　舌診査　オンライン神経障害性疼痛診査　https://wajima-ofp.com/blog_articles/1755509833.html
前編ではオンラインによる歯肉の神経障害性疼痛診査の為の感覚検査について書きました。症例によっては舌に痛みを訴えることもありますので舌の感覚検査を解説します。舌は一体ですが、神経支配は完全に左右に分かれていますので、左右側の比較が出来ると言うことです。舌の神経支配は左右に分かれていることと、触覚、痛覚、温冷感覚は前２/３は三叉神経の舌神経支配であり、後１/３は舌咽神経支配です。
味覚は前２/３は顔面神経の鼓索神経支配であり、後１/３は舌咽神経支配です。

• 舌の触覚検査　スプーンで舌背の片側をこすってもらいます。主訴の部位を意識せず、変な感じ、嫌な感じ、痛いはないか、数回こすってもらいます。次に反対側も同様に数回こすってもらいます。どちらかに反対側とは異なる感じが無いかどうか、何らかの違いが認められた場合には、繰り返し念入りにさすっても賴、反対側と比較してもらいます。念のために少し時間をおいて、もう一度調べてもらいます。繰り返しの診査で主訴の側に何らか一定の感覚障害が認められたら、神経障害性疼痛の可能性ありです。診査した後に何らかの感覚が残っていないかどうかも聞きます。スプーンだと端があたって痛いと言う場合には綿棒で少し強めにさすってもらいます。
• 次に、痛覚検査として爪楊枝で舌背をチクチクしてもらいます。最初に舌背の健常側をチクチクして、痛みの感じを覚えてもらいます、次に主訴側の舌背をチクチクして、反対側のチクチクの痛みと同じか、強くないかどうか聞きます。順番を変えて、患側を先にチクチクして、次に健常側をチクチクして、左右の比較をしてもらいます。また、チクチクの感覚が残らないかどうかも聞きます。念のために、少し時間をおいた後にもう一度診査を行ってもらいます。
• 追加の検査として、保冷剤で冷やしておいたスプーンを用いて、冷感覚テストを行います。舌の診査は口唇、頬粘膜に触れないで出来るのでスプーンを用います。水を含ませた綿棒を保冷剤で冷やして用いても良いです。

最初に、触覚、痛覚テストで異常が認められた反対側舌背に冷やしたスプーンをペタッと当てます。舌は敏感なのですぐに冷たさを感じます。感じたらそのまましばらく当てたままにして痛みが誘発されないかどうか聞きます。次に異常が認められた側の舌背に冷たいスプーンをペタッと当てます。感じるまでの時間にはほとんど差がないと思います。そのまま当てたままにして、痛みが誘発されないかどうか聞きます。また、冷たさの程度を聞き、反対側と比べます。異常側では冷たいスプーンを当てた瞬間に強い冷たさを感じ、当てているとじわーっと痛さが出てきたと訴えることがあります。
ここまでのオンラインでの相談者自身での感覚検査もどきで、実際の診療とほぼ同じ感覚テストが出来ます。この結果はある程度信頼でき、異常が片側に一定して認められた場合には舌の神経障害性疼痛の疑いが高まります。
舌は通常感覚の他に味覚もあります、ベル顔面神経麻痺、帯状疱疹によるラムゼーハント症候群、そしてその後遺症の帯状疱疹後神経痛では舌に味覚障害も認められることがあるので、味覚検査も行います。

• 味覚検査　事前に味の検査をすること、何か味を感じたら手を挙げてくださいと伝えておきます。水を含ませた綿棒にお塩を少し付けて、それを用いて半側の舌背をスリスリさすります、味を感じたら手を挙げてもらいます、次に反対側を同様に検査します。全く感じないことはなく、いくらか感じるが片方ははっきり感じて、反対側は弱いという反応になることが多いです。うがいしてもらい、順番を変えてもう一度行います。左右差が曖昧な場合にはお酢でもう一度検査してもらいます。　　同様の検査を舌後1/3でもやってもらいます。嘔吐反射が出ることがあるので、余り奥までは入れないようにしてもらいます。

味覚検査で味覚低下が診られた場合には顔面神経麻痺が疑われ、ベル麻痺やラムゼーハント症候群、あるいは他の痛み症状と合わせて、後遺症の帯状疱疹後神経痛が疑われます。
希に、味覚が鈍麻ではなく塩味が強く感じられることがあります。これはスーパーテーストと言われ、同側の三叉神経障害による顔面神経の味覚の抑制のバランスが崩れている結果と判断され、多くは舌痛を伴っているためめにurning Mouth Syndromeの治療が必要となります。
前編で解説した歯肉の神経障害性疼痛診査と同様に舌の神経障害性疼痛、味覚検査をくわえた診査ではベル麻痺、ラムゼーハント症候群、あるいは他の痛み症状と合わせて、後遺症の帯状疱疹後神経痛のオンライン診査ができる可能性があります。
 

オンラインで神経障害性疼痛の診査の試み

口腔顔面痛オンライン相談の現状　患者さんの状況をどの程度収集できるか
口腔顔面痛診療は日本全国何処でも受けられるわけではなく、専門医の診療をうけられるのは主に歯学部病院のある地域に限られています。
そこで、数年前から口腔顔面痛のオンライン相談を受けています。診療ではなく相談としているのは、一度も対面診療せずにオンラインだけでは正しい診断、治療に制限があるからです。それではオンラインでどんな事をしているのか。なるべく自分の通常の対面での診療と同じ事をしようと思っています。オンラインでは相手の表情を観ながらの会話で医療面接は通常通りできます。痛みの構造化問診を順に行い、痛みの経過、現在の痛みの状況がある程度把握できます。口腔顔面痛の臨床診断推論の始まりは、歯原性疼痛の除外診断です。これはオンライン相談以前に数軒の歯科医院、病院歯科などを受診していて歯科的な診査を受けていて異常がないとのお墨付きです。たまには、見逃されていることもありますが、歯原性疼痛はいずれ顕在化して、診断されます。
医療面接を進めていくと、口腔顔面痛の疫学的疾患頻度と長年の診療経験からいくつかの代表的な痛み疾患が浮いてきます。多いのは筋・筋膜性疼痛と神経障害性疼痛です。ところがここで制限があって先に進めません、筋・筋膜性疼痛診断のための筋圧痛が出来ません、神経障害性疼痛診断のための感覚検査が出来ません。何かの代替え法で乗り越えられないか、いろいろ考えてみました。

比較的簡単にクリア出来そうなのは神経障害性疼痛診断のための感覚検査です。オンライン相談受付の際に感覚検査のために、綿棒、爪楊枝、小さなスプーン、保冷剤、お塩を用意してもらいます。
オンラインでの感覚検査　スマホで相談者は自分の口腔内を観ながら進めます。

1. 触覚検査として、小さなスプーンで上下顎左右の頬側歯肉をゆっくり、なでてもらいます。同じ場所を数回なでるようにスリスリしてもらいます。最初は主訴の部位を意識せず、右大臼歯部から前歯部、左側大臼歯部と進み、次に逆回りします。どこか、変な感じ、嫌な感じ、痛いところはないか、何らかの違いが認められた部位は繰り返し念入りになでてもらい、反対側、前後と比較してもらいます。念のために対顎を調べた後に、もう一度調べてもらいます。繰り返しの診査で主訴の部位に何らか一定の感覚障害が認められたら、神経障害性疼痛の可能性ありです。診査した後に何らかの感覚が残っていないかどうかも聞きます。スプーンだと周囲に当たって、何処でも痛いと言う場合には綿棒で少し強めになでてもらいます。
2. 次に、痛覚検査として爪楊枝で上下顎左右の頬側歯肉をチクチクしてもらいます。どこか、特に痛いところがないか、最初に健常部をチクチクして、次に主訴の部位を調べて、痛みは同じか強くないかどうかを調べてもらいます。他の部位よりも痛みが強い部位が認められたら、左右の比較、前後の比較を行い、対顎を調べて、少し時間をおいた後にもう一度診査を行ってもらいます。診査した後に刺激感覚が残らないかどうかも聞きます。
3. 　神経障害性疼痛の多くの場合、触覚異常が認められた部位に痛覚異常も認められ、刺激後の残感覚も認められます。
4. 追加の検査として、保冷剤で冷やしておいた水を含ませた綿棒を用いて、冷感覚テストを行います。この場合、口唇、頬粘膜に触れないようにしてください、スプーンは全部冷えて何処が当たって冷たい感覚か判らなくなるので用いません。最初に、触覚、痛覚テストで異常が認められた部位の反対側頬側歯肉に冷やした綿棒をペタッと当てます。何秒で冷たさを感じるか、正常でも数秒から秒と幅があります。感じたらそのまましばらく当てたままにして痛みが誘発されないかどうか聞きます。次に異常が認められた部位にもう本の冷たい綿棒を当てます、何秒で感じるか、そのまま当てて痛みが誘発されないかどうかを聞きます。場合によっては異常部位では冷たい綿棒を当てた瞬間に冷たさを感じ、当てているとじわーっと痛さが出てきたと訴えることがあります。
   味覚検査を含めた舌の感覚検査：
   　https://wajima-ofp.com/blog_articles/1755522283.html

ここまでのオンライン相談での医療医面接、相談者自身でも感覚検査もどきで神経障害性疼痛の診査が行うことが出来ます。
 

私の口腔顔面痛診療の現状と展望

私の現状と今後の展望
以前、クリニックでの口腔顔面痛診療は７５歳を一区切りと書いたことがあります。現在（2025/08）、73歳、11月には74歳です、何を根拠に７５歳と書いたのは定かではありませんが、後期高齢者が知力、体力を保って第一線で仕事出来るかという不安があったからだと思います。自分の診療が患者さんのためにならないならば、すぐに止めるべきと思っています。
コロナ前にAAOPで私よりも15歳年上のUCLAのRobert Merill先生に会ったときに、口腔顔面痛は臨床例の蓄積が大事で、それも何時でも引き出せるように整理して置かなければならないと言われました。大学止めてからが本番だよ、私の域に達するには15年必要だね、頑張れと言われました。残念ながらMerill先生はコロナの間に逝かれてしまいました、残念です。
知り合いが、臨床医の賞味期限は何時かという文を書いていて、それに寄ると診療、特に診断で感が働かなくなった時と言っていました。私は自分の診療において必要があって臨床診断推論を勉強して、自分の診療に取り入れています。若い頃は多くの症例を経験して、それを仮説演繹法で診断する。思いつく病気に加えて、keyになる症状、現症からPC検索して、知らなかった病気も含めて仮説を立てて、その真偽を診査、検査で確認する、最後に残った仮説が最終診断となる。このような論理的思考過程を繰り返す事により、一つ一つの症例が自分の臨床診断推論の良きデータとして蓄積されて行く、次に同じ様な症例に遭遇したときには診ただけで診断出来るということとなる、これが仮説演繹法の対極にあるパターン認識法である。今の私の診療における診断法に戻ると、ほとんどがパターン認識法で診断出来ています、時々、経過が長く、症状が重複しているなど複雑な症例では指導医の様に仮説演繹法が登場してきます。そこでは今まで経験した症例を総動員して可能性のある仮説を立てて、臨床診断推論を勧めていきます。良いエサを食べた鯛は美味いというのと同じでしょう。
このようにこの症例はパターン認識法で正しく診断出来るか、仮説演繹法に登場願うかの判断が出来るのが前述の「臨床医の賞味期限―診療、特に診断で感が働く」ということなのだと思います。
この基準によると私の診療期限はもう少し伸びそうです。
 

口腔顔面痛はまだ歯科で広まっていない

口腔顔面痛診療は日本全国何処でも受けられるわけではなく、専門医の診療をうけられるのは主に歯学部病院のある地域に限られています。
地域の何軒かの歯科を受診したが原因不明と言われた、治療を受けたが改善しない、あるいは、大学に行き、ペインクリニックに依頼されたが改善しないといった憂う状況にあることを聞きます。このような状況は日本に限ったことではなく世界中にみられるようです。正式に口腔顔面痛専門医が承認されている米国においても、ニューヨーク州、カリフォルニア州には多数の専門医がいるが、一人も専門医の居ない州があります。
イタリアから興味深い論文が出ています。「歯科医師は外傷後有痛性三叉神経ニューロパチーを認識しているか？ウェブベースの疫学調査」という論文です。外傷後有痛性三叉神経ニューロパチーとはどんなことか、外傷とはここでは抜髄、抜歯、切開などの歯科処置を指しています。有痛性三叉神経ニューロパチーとは三叉神経の神経障害性疼痛を指しています。従って、何らかの歯科処置によって神経が傷害されて術後に痛みが続いている状況ということになります。
この論文の要点をまとめます。

1. 歯科医師の30％は外傷後有痛性三叉神経ニューロパチーという用語を知らなかった。
2. 歯科医師の70%は、臨床において、このような痛みを疑う患者を診たことがあった。その内訳は、根管治療後（60%）、抜歯後（43%）、原因不明（37%）、その他の歯科治療後（21%）であった。
3. 外傷後有痛性三叉神経ニューロパチーを疑った3分の1の患者だけ専門医に紹介された。
4. 結局、ほとんどの患者は疼痛に対して、抜髄、抜歯、切開などの誤った、無意味な、不可逆的な治療を受けていた。
    結論として、不適切な診断と治療の遅れが慢性痛を生ずる可能性があります。さらに、広い知識の不足は、医療制度と患者の双方に、障害による大きな社会経済的損失をもたらしました。

これはイタリアの状況ですが、我が国と大差ないと思います。
 

Aiの進歩、いっぱい恩恵を受けています

Aiの進歩はめざましく、私の仕事の中で大きな恩恵を受けています。
患者さんとの医療面接の内容をChatGPTで要約してもらい、カルテ作成に役立てていることはホームpageの表紙で紹介してあります。次に最近の進歩がすごいなと思うのは英文の機械翻訳です。昔は図書館で毎月発刊される何種類かの雑誌の目次をみて、興味の有る論文がないかどうか探すことをしていました。面白そうな論文があったらコピーして、辞書引きながら読みました。それがいつの間にかインターネントでpubmedというアメリカ国立医学図書館（NLM）が提供する、医学・生物学分野の文献データベースで論文の書誌情報や抄録を検索することに代わりました。検索は便利になりましたが、お興味ある論文を探しても、英文を読むことに変わりはありませんでした。
ここ数年でPCの画面に翻訳のボタンが加わり、そのボタンを押すと英文が全部日本語に変わるのです。辞書片手に何日もかかっていた翻訳がボタンひとつで出来てしまうのです。英語論文いくらでも読めてしまいます。Aiの進歩に感謝です。

顎関節症、口腔顔面痛における基本診査の重要性

診査の重要性
日本の口腔顔面痛臨床で一番気になっている事は基本的診査法が普及していないことです。
当クリニックでは初診の患者さんに、顎関節症の顎関節診査、神経障害性疼痛の感覚検査、筋・筋膜性疼痛の筋触診、そして、12脳神経診査と診査を進めていきます。これらの診査で何らかの異常が認められ、それを元に臨床診断推論を駆使して診断し治療法を決めて患者さんに説明します。
最初に患者さんが言うことは、「このような診査を受けたのは初めてだ」。
当クリニックを受診する患者さんのほとんどの患者さんは既に複数の歯科医院、病院、大学等で診査、治療を受けています。既に何らかの診断の元に治療を受けている患者さん達です。どのような診査をし、どのような根拠を元に診断し、治療法を決定しているのか、これが私の一番の憤りです。
このような現状が気になり、口腔顔面痛を基本的に研修する機会の無かった方々を対象に、診査法の実技指導を目的としたセミナーを実施中です。基本的知識、手技の説明は前もって数回のオンラインで説明し、対面ではHandsonで診査法の指導を行います。
診査法指導で一番難しいのは筋・筋膜性疼痛の元である、索状硬結、トリガーポイントの触診法です。これに関しては複数回のHandson指導が必要だと思っています。
基本的診査無しに、病気の診断は出来ません。頭でっかちの治療では患者さんは治りません。
 

ワシントンD.C.地下鉄発見

ワシントンD.C.地下鉄は東京の地下鉄と同じくらいキレイです、車内も駅構内も落書きなど一切ありません。これも、緊張せずに利用できた理由の一つと思います。
今回の旅で地下鉄に関する私の発見、地下鉄の構内の構造、建築がどの駅も同じです。天井が高く、がっちりと作られています。米国の首都だからひょっとして戦争に備えたシェルターかなと思い、帰って調べてみました。ワシントンD.C.を走る地下鉄の多くは旧ソ連との冷戦時代に作られたもので、シェルターの役割を果たしているそうです。一部は核シェルターの機能を持っていて、地下深くに作られているという話しもあり、地下150mに作られている駅もあるそうです。
地下鉄二つめ、同じ駅を異なる路線が走っていて乗り換えができることと書くと日本の乗り換えを思い浮かベルと思います。私の最寄り駅赤坂見附は丸の内線と銀座線の上り下りのそれぞれが同じホームにあり、乗り換えが便利です。ところが、ワシントンD.C.の地下鉄は全く違っていて、同じ線路を異なる路線の地下鉄が時間差で走っています。降りたホームで待っていると異なる路線の車両がやってきます。
三つめ、ワシントンD.C.市内の地下鉄とバスは全てWashington Metropolitan Area Transit Authorityの運営なので、SmarTrip Card一枚での乗れます、さらにすごいことは地下鉄、バスに乗り換え時には割引になりバス代がタダになるようです。乗り換え時間の制限は判りません、少なくとも10分程度では適用されます。
わざわざWiehle-Reston East駅まで行って、シニアSmarTrip Cardを買った価値がさらに高まりました。地下鉄が空港に乗り入れるまでは、空港からバスでWiehle-Reston East駅に行って乗り換えていたようで、ここにシニアSmarTrip Cardの販売も含めて事務手続きが収約されているようです。
最後はハラハラ、驚きでした、学会場はホテルからバス、地下鉄を乗り継いで40分余りのところ、1日目の金曜日はホテルを６時半くらいに出て、順調に進み７時過ぎに会場について、朝ご飯食べながら知り合いとやあやあと６年ぶりの再会の挨拶。翌日は朝７時から特別プログラムがあるとのことで、ホテルを６時半前に出て、バスで地下鉄乗換駅に到着。ところが駅のシャッターが閉まっているのです、駅の前の道ではクレーン車が止まって、これから何かの工事の準備、この工事なので駅が閉まっているのだろうと思って、交通整理のコーンを置いている人に別な地下鉄の入口は何処だと聞いたら、あっちと指さす。その方向に進んだら駅の入口はあったが、同様にシャッターが閉まっている。こんなことがあるのか、他に手段はないかと思って近づいたら、閉まったシャッターの前に私のようにお上りさんがもう一人いました。　何で閉まっているのでしょうと聞いたら、判らないという返事、そして、次の駅に歩いて行くと言う。しばらく待っていると、もう一人来ました。その人にも聞いたら、Googleで調べて、今日は７時から運行されるという返事、７時までもう少し待てば行けると安心とともに、なんで７時なの、昨日は７時前に動いていたのにと思いました。ところが７時になってもシャターは開かない、何でと思っていたら１５分くらいして係員が出てきてシャッターを開けてエスカレーター動かして、入っていいよという合図。
これも、後で調べたら平日は５時始発だが土日は７時始発ということで、始発駅を７時に出たも、駅によっては始発は１５分過ぎても来ないのでしょう。地下鉄の始発が７時とは考えもしませんでした。米国首都の週末は皆さんリラックス、寝坊するようです。
 

ナショナルギャラリー500年前の子供彫像に顔面非対称

ゴールデンウィークのワシントンD.C.、米国口腔顔面痛学会から早くもひと月経過しました。スミソニアン博物館の自然史博物館、航空宇宙博物館、ナショナルギャラリー、連邦議事堂見学が印象深く思い出されます。本当にのんびり出来て良かった。
ナショナルギャラリーでは私の好きな点描画で有名なジョルジュ スーラの戸外でのスケッチ画集が一番でした。
その後で、地下の彫像見学、それほどに興味が有ったわけでは無いが、名前を知っているロダンの塑像、鋳造像を観ていたらキレイな少年の大理石像がありました。非常にリアルに彫られていて、表情豊かです。そして、観ていたら、何か違和感が、私が診療の目で観ていたのです。左側偏咀嚼の患者さんに観る顔面非対称の特徴です、左側口角が後方に引かれ、左眼の目尻が下がっています。500年前の子供の彫像に顔面非対称があったことと、彫像のリアルさに驚きました。その他の彫像を観ても、同様に左側に偏位していました。左側偏咀嚼は食事とかに関係しない、右利き（９０％）、左利き（１０％）と同様に人間の遺伝なのかなと思います。

顔面の非対称が何故起こるのか　和嶋仮説です、何処にも本格的研究はありません。
　舌筋（舌下神経支配）、頬筋（顔面神経支配）と咬筋（三叉神経支配）という神経支配の異なる筋肉が共同運動して片側の筋緊張によって顔面がねじれ非対称となります。
後方への偏位
1.かみ癖側に口角が引かれる（筋は通常、骨と骨を結んでいますが、表情筋は骨と口輪筋を結んでいるので、表情筋が緊張、拘縮することにより口輪、口角が引かれてしまいます。）
2.かみ癖側の頬部に凹凸が出来る、反対側は凹凸無く、ふっくら（筋緊張で頬部が筋肉質になり、非咀嚼側は脂肪によってふっくらのままです。）
下方への偏位
3.頬部の膨らみが下に落ちてくる
4.目尻が下がってくる、眼裂がやや細くなる（咬筋が緊張、拘縮することで目尻の皮膚が下方に引かれてしまいます。）

これらの変化が生ずる解剖学的、神経生理的解説は既に以前のpageに載せてあります。
https://wajima-ofp.com/blog_articles/1634084822.html