タイトルサンプル

臨床推論先取り

2022年1月から月刊デンタルダイヤモンド誌に「症例に学ぶ診断マスターへの道」として、症例を挙げてパターン認識法で診断エラー、仮説演繹法で正しい診断、最後に全体を省察する体裁で連載している。好評につき2023年も続くこととなった。
文部科学省から2022年11月に公表された「歯学教育モデル・コアカリキュラム（2022年度改訂版）」の最大のトピックスは臨床推論が取り入れられた事である。そして、「臨床推論では可能性のある症候や病態から原因疾患を鑑別診断するプロセスが重視され、原因疾患を単純に全て暗記することを期待しているものではない。」と記載され、直感的思考（パターン認識法）から分析的臨床診断推論への改善が求められたと理解される。
本連載の目的は、一般臨床医および口腔顔面痛初学者の痛み診断精度の向である。
臨床医の診断精度を上げるには、知識的な勉強だけではなく、自分でうまく診断できなかった症例、つまり、診断エラーを経験しながら、その症例から学び続ける事によって最も確かな診断能力を獲得出来ると言われていて、これを紙上再現しようという企画である。
痛み診断について特に教育を受けていない一般臨床医に対して、ややこしい痛みを診る際に、直感的思考（イメージ診断、パターン認識法）に加えて分析的臨床診断推論を用いて診断に当たって欲しいという意図から、具体的に症例を挙げて、パターン認識法で診断エラーした後に、代表的分析的臨床診断推論の仮説演繹法を用いて正しい診断に至る過程を解説している。パターン認識法には各種の認知バイアスが入り易く、特に、忙しい、体調不良、周囲があわただしい、次の患者が待っているなどの劣状況にある際に認知バイアスが入り込んで診断エラーを起こしやすいと言われている。仮説演繹法で正しい診断を得た後に、パターン認識法ではなぜ診断エラーしたのかを振り返って、次の診断に活かすという省察についても解説している。
表面的にはパターン認識法が良くなく、常に分析的臨床診断推論をしなければならない様に思えるが、、真のねらいは、読者の皆さんが紙上でパターン認識法で診断エラー、仮説演繹法で正しい診断することを経験してもらい、全体を省察することにより、パターン認識法のSouceである症例パターンを増やしてもらい、実際に同様の症例を経験したときにパターン認識法で正しく診断出来るようになってもらう事である。
本連載は「歯学教育モデル・コアカリキュラム（2022年度改訂版）」の臨床推論を先取りしたものであり、今後、学生さんの教育資料にもなり得ると思っている。



 

三叉神経麻痺　歯学教育モデル・コアカリキュラム

歯学教育モデル・コアカリキュラム（2022年度改訂版）のなかで、良かったことと不満の残ったことがこの項に集まっている。
口腔顔面痛が単独で学修目標に取り上げられたことは非常に良かった事である、一方、三叉神経麻痺は何とかならないのかと大きな不満の残った。
D-3-1-9 神経疾患
学修目標：
D-3-1-9-1 口腔顔面痛を理解している。
D-3-1-9-2 神経障害性疼痛の原因、症状及び治療法を理解している。
D-3-1-9-3 顔面神経麻痺の原因、症状及び治療法を理解している。
D-3-1-9-4 三叉神経麻痺（感覚麻痺、運動麻痺）の原因、症状及び治療法を理解している。
D-3-1-9-5 口腔領域の神経痙攣の原因、症状及び治療法を理解している。

前回（2017年版）の改訂までは三叉神経麻痺とされていて、医学的には運動麻痺を指しているように思えるが、歯科では麻痺は感覚障害を指していた。教科書にも、外傷性神経障害の後の鈍麻を麻痺paralysisと書かれていた程である。
2017年改訂版のパブリックコメント募集に応じて、三叉神経麻痺を三叉神経感覚障害と麻痺に分けるべきであると意見表明した。私の意見が採用されたかどうかは不明であるが、現行の三叉神経麻痺（感覚麻痺、運動麻痺）に改訂された。
麻痺は単独で運動麻痺を意味するのであるから、頭に運動を付け運動麻痺は屋上屋を架すようなものであるが一歩前進と感じられた。
顔面神経麻痺も運動神経麻痺と鼓索神経障害による味覚障害も一緒くたに麻痺とされている。
付表の症候から鑑別すべき主な原因疾患では、まだまだ麻痺の羅列で混乱の極みである。次回の改訂に期待した。何とかならないものかと思いながら書いている。

歯学教育モデルコアカリキュラム2022年度改訂版　臨床推論

今年１１月に2017年以来５年ぶりに文部科学省から医・歯学生が卒業時までに身に付けておくべき、必須の実践的診療能力に関する学修目標等を示した「医学・歯学教育モデル・コアカリキュラム（2022年度改訂版）」が」公表された。今回の改訂では、一部分が医科、歯科、薬科で共通化され、その恩恵の一つとして歯学教育モデル・コアカリキュラムにも臨床推論が取り入れられた事である。
症候から鑑別すべき主な原因疾患(E-3-2)として表が示され、その説明として、「症候から想定すべき代表的な原因疾患例等を記載したが、症候に該当する疾患を網羅しているわけではない。臨床推論では可能性のある症候や病態から原因疾患を鑑別診断するプロセスが重視され、原因疾患を単純に全て暗記することを期待しているものではない。」と記載され、公に直感的思考（パターン認識法）から分析的臨床診断推論への改善が求められたと理解される。
E-3-2 臨床推論　口腔・顎顔面領域の主な症候から病態生理学的に発症原因を推論し、分類、鑑別診断できる基本的能力を身に付ける。
学修目標：
E-3-2-1 主要な症候について原因と病態生理を理解している。
E-3-2-2 主要な症候について鑑別診断を検討し、診断の要点を説明できる。
E-3-2-3 臨床実習の現場で主訴から診断推論を組み立てられる。
E-3-2-4 臨床実習の現場における疾患の病態や疫学を理解している。

口腔顔面痛の診断トレーニング
口腔顔面痛専門医は直感的診断であるパターン認識法と分析的アプローチである徹底検討法、アルゴリズム法（多分岐法）、仮説演繹法（かせつえんえきほう）を並列させて診断に当たっている。日本口腔顔面痛学会では口腔顔面痛診断実習セミナー、口腔顔面痛エキスパートセミナーとして、具体的に症例を挙げて、代表的分析的アプローチである仮説演繹法の手法を用いて病態診断、治療法策定を行う診断学習の機会を設けている。

患者の気持ちになって診療　これが解釈モデル

学生時代、治療に当たっては常に患者の身になって、患者の気持ちに配慮するように指導されました。しかし、その病気になった事のない人は、どうすれば患者の身になり気持ちになれるのか判らないのが当然、他人の気持ち、痛みは判るはずがないからです。先日の大学講義の後の質疑応答で、片頭痛のある学生さんから治療薬について質問がありました、それを受けて別な学生さんから、いろいろな痛みの患者がいるようだが、自分がその痛みを経験したことがないから、どうしてもその痛みがよく判らないという質問がありました。他人の痛みが判らなくて当然のことと思えます。でも、医療の現場で他人の痛みが判らないと痛み治療は出来ません。その時は共感について説明しました。臨床に長く携わっていると、なんとなく患者の気持ち、痛みが判って来ます。これが共感です、臨床経験、学習によって得られた知識に寄って、患者さんがこんなことを感じているんだろうと無意識に思えるようになります。これは脳の中にミラーニューロンがあるからです。共感、ミラーニューロンについて詳しくは以前のブログを参照してください。
どうも、日本の教育は教える人が本当にわかって教えているのかどうか疑いたくなるようなことが多いです。
雑談ながら、座禅、何をすれば良いのか、心を無にする、どうすれば心が無になるのか、　心が無　ってどんな事、よく判りません。それが、MindFullNess　で無意識にしている呼吸に集中して、ゆっくり吸って、止めて、解除、フーーと吐く、これを繰り返しことにより、余計な事は心に入ることが出来ない、他のことを考えることが無くなる、呼吸で心をいっぱいにすると、心には何も入らず無になれる、これがワジマ式の座禅の理解、MindFullNessの理解です。そのつづきで、昔寝るときに、羊を数えることを教わりました、羊が１っ匹、羊が2匹、羊が3匹と数えていると、数えることに集中してiいるので、余計な事を考えることが出来ない、これもMindFullNessかなと思います。アロマも似たようなものかなと思います、良い香り、その香りで良い気持ちになっていると余計な事は考えない。
これらはノーハウ、今流にはマニュアルなくても、自然に出来てしまう、良い方法ですね。
ついでに、患者の身になって、患者の気持ちに配慮して、これは要するに解釈モデルなんだと思います。

11月OFPオンラインセミナーNerve combing

11月の口腔顔面痛オンラインセミナーのトピックスは特発性三叉神経痛の根本的治療としての三叉神経の線維に沿って割を入れる神経内剥離（internal neurolysisまたはnerve combing）という方法が池田先生から自験例を含めて紹介されました。
三叉神経痛は、1）血管圧迫による神経変形を呈する典型的三叉神経痛、2）腫瘍等による圧迫による二次性三叉神経痛と3）明かな原因の認められない特発性三叉神経痛に大別されます。それぞれの根本的治療法として、1）には、血管を神経から離す、つまり減圧（頭蓋内微小血管減圧術K160-2）がおこなわれます、2）には腫瘍等原因になるものの摘出術がおこなわれますが、3）に対しては根本的治療法がないため、薬物療法、ブロック療法での長期管理がおこなわれます。薬物療法は長期になることにより副作用や無効化が生ずることがあります。また、ブロックでは感覚鈍麻が生ずることや再発があり、患者への負担が大きいです。
この状態の特発性三叉神経痛に対して、三叉神経の線維に沿って割を入れる神経内剥離（internal neurolysisまたはnerve combing）という方法を行うオペ法の報告が散見されるようになりました。手術直後85%の患者さんで痛みが消失し、5年後に約半数の患者さんに有効（＊1）。この方法を行うと、顔面に違和感、しびれが出ることがありますが、ほとんどの場合日常生活に支障を来さない程度ですだそうです。
日本からも治療報告（＊2）が出されています。
抄録：微小脳血管減圧術を施行したが再発, あるいは未治癒の突発性三叉神経痛でカルバマゼピン非耐性の5症例に対して, 再手術の際に三叉神経知覚枝のnerve combingを施行した. 全例術直後からカルバマゼピン内服なく疼痛発作が完全消失したが, 5例中4例 (80%) に三叉神経第3枝領域を中心とした顔面知覚障害が残存した. 術後1～5年の時点で再発を認めずQOLも良好である. 再発三叉神経痛で責任血管が明らかでなく, かつカルバマゼピン非耐性例に対してはnerve combing法は有効な治療法と思われる. なお, nerve combing法を予定する場合は術前に顔面知覚障害をきたす可能性が高いことを説明すべきである.
＊1　Burchielら（米国）　J Neurosurg. 2015 May;122(5):1048-57.
＊2　森 健太郎、難治性三叉神経痛に対する “nerve combing” による治療経験　脳神経外科ジャーナル　　2022 年 31 巻 7 号 p. 464-469　 https://doi.org/10.7887/jcns.31.464

解釈モデルを聞きましょう　痛み患者は不安がいっぱい

患者さんが自らの病気（illness）（医師のとらえる疾病 disease）を解釈する枠組みを、解釈モデル（説明モデル）といいます。解釈モデルは米国発祥で、英国では患者さんの自分の病気に関する解釈（Ideas）認知、とらわれ、心配（Concerns)　感情、不安、期待(Expectations)治療への期待の頭文字をとってICEと言います。概念は共通で、患者が病気の当事者として１）自分の病気の原因をどうとらえ、２）なぜ発症したのか、３）どの程度重いのか、４）予後はどうなのか、５）どんな治療が必要なのか等、の患者自身の病気の解釈です。一方、医療者側には当然のこととして診察の結果、診断がなされ、治療方針が立てられます。
私は患者さんの解釈モデルをホワイトボードに例えています。医療者は患者さんの解釈モデル、ホワイトボードには自分たちが考える事と余り相違の無いことが書かれていると思われていたのですが、実際にはかなり異なったことが書かれていることが多いのです。異なっていることが書かれているというのは、聞いてみて初めて判ることで、医療者に患者さんのホワイトボードを覗いてみようという気が無いと判りません。患者さんのホワイトボードに何が書かれているかを知るには、時間が許せば、初診患者には少なくとも5分間は自由に遮らないで来院の理由を語ってもらう事です。
患者さんは心配顔で、症状、経過を必死に訴えます、発症以来、何軒も掛かかり、あるところでは、痛みに見合うような異常は無い、原因不明といわれ、原因が無いはずがない、なぜ原因が判らないのだろうと不安になり、自分の痛みを判ってくれないことに怒りがこみ上げることもあるという。あるところでは治療を受けたが、全く改善しない、そして、改善しない理由をいろいろ話されて、さらに心配になる。最終的には抜歯を提案されたり、自分から望んだりして、抜歯したが全く改善しない、抜歯を提案されたことに怒りが湧き、抜歯を望んだことに後悔してしまう。
このような心理状況では冷静な判断は出来ず、痛みの感受性が高まり、不快感が増強されて、患者さんの行動を形成する神経心理学的変化が生じてしまいドクターショッピングを続けざるを得なくなってしまいます。
以前に治療により不安が高まることにより、自覚的な痛みが亢進してしまった例を紹介しています、インプラント上部構造操作時の痛みからうつ状態になってインプラント治療の継続が出来なくなってしまった例、医療ハイフによる筋・筋膜疼痛から歯痛が生じ、原因不明のまま歯科治療を受け不安感が増して痛みが続いている例、根管治療が奏功しないため再植、抜歯、他施設受診により不安が増して痛みが亢進してしまった例です。
その後も、同様に不安で痛み亢進の患者さんが多いです。根管治療を続けているが、詳しい丁寧な説明を聞く毎に悪い経過ばかり考えて不安が増して痛みも強まってしまう例。治療の際に、担当医が隣に座っている患者さんとトラブルになり、相当な言い合いをした後に自分のところに来た、患者さん本人も隣のトラブルを聞いてびっくり、不安感いっぱい、この先生こんなに怒るんだという驚きと共にこの先生怒ったままに自分の治療、その治療が非常に乱暴に感じられ、この治療でちゃんと治るのかという不安が生じて痛みが強くなってしまった。睡眠障害が生じて、1時間半毎に目が覚めてしまう状況が続いていると言う話でした。
痛み患者さんの解釈モデル、ホワイトボードにはいろいろなことが書かれていました。
このような状況ではどのような治療、対応が必要でしょうか、痛み診療は、痛み、機能障害、破局思考、不安、抑うつの改善を目的に、身体的治療枠組みだけではなく、精神、心理的治療枠組みで行われます。不安が高まっている患者さんには英語圏で良くでてくる単語がReassurance （reassureの意味は「安心させる」で、語源はre(もう一度)とassure(安心させる)）です。単純には、繰り返し安心させることだと思います。これが不安が高まっている痛み患者さん治療の第一歩です。
 

10月口腔顔面痛オンラインセミナーで学んだこと

最初に先の日本口腔顔面痛学会学術大会で講演したリフレッシャーコース１　口腔顔面痛診療の実際をもう一度解説しました。私の臨床で気をつけていることは、患者さんの描いている解釈モデルを把握する事、診察結果から患者さんの病気のストーリーを書くこと、そして、その二つを付き合わせてズレの有無を確認し、ズレがある場合には摺り合わせる時間をとることです。（解釈モデルは患者さんの考えていることなので、患者のという前置詞はいらないが、敢えてつけています）
セミナー中のデスカッションで参考になったのが、解釈モデルで患者さんの治療への期待が通常の治療効果を超えるものである場合には、無理に摺り合わせてしまうのでは無く、治療対象にならないという決断も必要となることが指摘されました。この指摘は次の症例提示にも関わるものでした。
次に症例提示があり、皆さんでデスカッションしました。
基本的身体医である我々歯科医師は、侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛を診断し、それを治療しようとして、その枠組みに患者さんを当てはめる努力をする。
ところが、患者解釈モデルに痛みの改善を望んでいるが、例えば認知行動療法解析要素で身体症状として痛みの他に、歪んだ認知、感情として破滅的思考、怒り、身体反応として全身の感作、行動反応としてドクターショッピング　等があった場合、前記の身体疾患としての治療の枠組みに当てはまらない部分が多くなります。
このような場合、どのように対応するか。
対応1（身体医としての対応）：身体疾患としての治療の枠組みに当てはめる努力をして、あるいは、身体疾患としての治療の枠組みに当てはまる部分のみを治療する。当てはまらない部分は治療できないことをはっきり伝える。
対応2（非身体医的、メンタルヘルス対応）：身体的痛みに必要な治療を行いつつ、前記認知行動療法解析要素の身体的要素以外の歪んだ認知、感情として破滅的思考、怒り、身体反応として全身の感作、行動反応としてドクターショッピング　等に対応する。
具体的対応法は積極的傾聴です。このような対応に対して患者が予約して来院するならば、患者の要望に応えていると判断できるという事になります。
ロジャーズの積極的傾聴の3原則
具体的に言えば、1）「共感的理解」に基づく傾聴とは、聴き手が相手の話を聴くときに、相手の立場になって相手の気持ちに共感しながら聴くことです。2）「無条件の肯定的関心」を持った傾聴とは、相手の話の内容が、たとえ反社会的な内容であっても、初めから否定することなく、なぜそのようなことを考えるようになったのか関心を持って聴くことです。3）「自己一致」に基づく傾聴とは、聴く側も自分の気持ちを大切にし、もし相手の話の内容にわからないところがあれば、そのままにせず聴きなおして内容を確かめ、相手に対しても自分に対しても真摯な態度で聴くことです。

まとめると、解釈モデルで患者さんの治療への期待が通常の身体的治療効果を超えるものである場合には、無理に身体疾患としての治療の枠組みに当てはめるのでは無く、対応法を変える判断も必要で有り、 口腔顔面痛専門医は身体医としての対応に加えて、非身体医的、メンタルヘルス対応 が出来ることが求められる、という結論になります 。

共感が大事　共感は豊かな経験と教養から

世の中DX:　Digital Transformation（デジタルトランスフォーメーション）、特に医療ではAI（人工知能）を如何に活用するか、AI時代に生き残るにはどうすべきかなど話題が沢山です。
DXとは、日本語では「デジタル革新」や「デジタル変換」という意味の言葉です。DXは「ITの浸透が、人々の生活をあらゆる面でより良い方向に変化させる」ものだということです。今までの作業をデジタル化して効率化するという面とデジタル利用によって新たな局面が生まれるという2面があります。後者の新たな局面作りは大きな課題ですが、私にも何か出来ないかと何時も考えています。

口腔顔面痛におけるAI活用による効率化で思い浮かぶのは臨床診断推論です。その一部を医師のアバターが行い、「こんにちは、どうしましたか」から始まる医療面接をしてくれます。既往歴、治療経過など患者さんの思い出しながらの話しをAIが自動的に整理してカルテに記載。医師には言えないことでも、アバターには言えることもあるでしょう。医師はそれを見ながら、診察を進め、不足の部分を補う。その結果を入力するとAIが臨床診断推論を進めて鑑別診断や必要な確認事項、検査の候補を出してくれる。それらの結果を入力すると最終診断候補を明示してくれるでしょう。
このような進歩した時代でも求められるのは、医師の患者への共感です。
最近のAIと共感に関する研究を紹介します。
臨床的共感が患者の治療成績を向上させる3つの要素があります。
①正しい診断のための良好な病歴聴取において医師が共感を示した場合、患者は多くの情報を開示する、
②治療結果は治療に対する患者のアドヒアランス（治療を続けてくれる）にかかっており、患者が治療を継続するかどうかに影響する最大の要因は医師への信頼感である、
③共感的な文脈であれば、悪い知らせであっても患者はうまく対処できる、と言われています。
これらを踏まえると、臨床的な対話の場にAIを使用することは、苦痛を感じている患者にとって真の人間的な共感は得られ無い可能性が高く、非倫理的であるとも言えます。
他人同士は　「わかり合える」ことは無いが故に共感が必要であるが、それはAIには出来ないだけではなく、医療面接にマイナスに作用する可能性がある様です。
医療面接の際の医療者の傾聴、受容、共感が如何に重要かと言う事と、医療者が生き残って行くには幅広い豊かな教養、態度を身につけてAIを活用していく必要があるという事になります。
おそらく口腔顔面痛診療は今以上に必要性が高まってくるでしょう。AIなどの利活用が進んでも、「知と癒しの匠」が私の目標です。
  
 
共感について　（既出）
参照：わかり合えないが共感できる、でもonlineでは出来ない　　https://wajima-ofp.com/blog_articles/1653881240.html

  医療面接の際の医療者の態度の原則は傾聴、受容、共感です。この３つをまとめて「積極的傾聴」と言うようです。
•傾聴は、アメリカの心理学者でカウンセリングの大家であるカール・ロジャーズによって提唱された。
•傾聴を「積極的傾聴」と呼び、自らが行ったカウンセリングの事例を分析して、話を聴く側には3つの要素が必要であると説いている。
1.自己一致(Congruence)：話を聴いて分からないことをそのままにせず聴き直す等、常に真摯な態度で真意を把握する　（傾聴）
2.無条件の肯定的配慮(Unconditional positive regard)：善悪や好き嫌いと　　いった評価をせず、肯定的な関心を持ちながら話を聴く（受容）
3.共感的理解(Empathic understanding)：相手の立場になって話を聴く（共感）
 
この共感について、
•人間関係　「わかり合える」　は誤解で、他人同士は　「わかり合える」　ことは無いそうです。
•わかり合えないことを前提とした上で、どのように患者と折り合いをつけるか。
•他者のことを完全に理解するのは不可能でも、人間の脳には元来、相手に共感しようとする機能が備わっている。
•ミラーニューロンとはその名（ミラー鏡）の通り、他者の行動を見て、自分が行動したかのように脳内で反応する神経細胞のことを言う。
•他人の心を推測する神経モジュールとしての機能がある　相手の行動を脳内で模倣することで、そのときに抱く感情を自分事として理解し、「相手がどう感じているか」を推測しようとする。簡単に言えば、過去の経験に基づき、自分の外の世界の仕組みを脳内でシミュレーションする神経機構のこと。
つまり、人との触れ合いとそれに伴う経験値、あるいは身につけた教養が豊かなほど、内部モデルのデータベースも豊富に蓄積されていく。それに伴い「心の理論」も成熟され、共感の幅が広がり、他者の感情を汲み取ることができる脳が育成されると言う事です。
これによって、患者さんと話していて、患者さんの体験、感情に共感（自分が行動したかのように脳内で反応する）するのだそうです。
 

筋・筋膜疼痛（トリガーポイント）とは　まず筋触診

口腔顔面痛のなかで最も多い病態は咀嚼筋、頸部筋の筋・筋膜疼痛と言われています。
筋・筋膜疼痛の診断が難しい理由は、第一に異所性疼痛であることです。原因の筋に痛みを呈さず離れた部位、例えば歯に痛みが感じられ非歯原性歯痛となります。これについては「非歯原性歯痛は異所性疼痛　痛みが正しく診断されない理由
https://wajima-ofp.com/blog_articles/1658749560.html
に記載してあります。
第2には痛みの元であるトリガーポイントを見つけ出すことが難しいことです。筋触診の熟練が必要です。
かつては、赤色で示される筋肉に索状硬結、トリガーポイントが出来る事により痛みが生ずると言われていましたが、近年はその赤い筋肉を包む筋膜（Myofascia）あるいはFascia　と呼ばれる部分の痛みだと言われています。

この病気は全身のあらゆる筋膜の異常で起きる可能性があります。しかし、線維筋痛症と違って、全身に同時に痛み、しびれ等が生ずる事はなく、基本的には局所性で肩、首、顔面など特定の部位、若しくはその複数の部位に生じます。腰痛などでも第一の原因で、珍しいものではありません。

筋・筋膜疼痛の原因は多数ありますが、基本的には重いものを持ったり、長時間の同じ姿勢、筋肉に負担のかかる姿勢を続けたりなどによる筋膜のへの過負荷が大きな原因です。
索状硬結、トリガーポイントの様に筋膜の一部に痛みの原因が生ずる原因として、シンデレラ仮説があります。筋肉が収縮活動するときに全体が一緒に活動するのではなく、運動単位ごとに活動することが判っています。まず、最初に活動する運動単位があり、力を入れようとするにしたいが同心円状に活動単位が増えていきます。そして、力を弛めるときには最後に活動に加わった運動単位から活動を停止していき、最後には最初に活動した運動単位だけが残り、その運動単位の活動停止による筋活動の終了になります。最初に運動開始した運動単位は最初から最後まで活動してた、働いていたと言う事で物語のシンデレラ（姉妹の中で一人だけ朝から晩まで働きどうし）にたとえられて、このような筋活動の活動順位にシンデレラ仮説と名付けられています。和嶋仮説では、このシンデレラが過負荷により病気になったのがトリガーポイントではないかと言うことです。
咀嚼筋では夜間、日中のくいしばり、かみ締めが大きな要因で、左右の症状側を決めるのは偏咀嚼です、時々、バランシングコンタクトという咬合異常があることが症状側を決めることがあります。そして、発症のきっかけはストレスが加わる事による睡眠障害、くいしばり、日中考え事してのかみしめ、の流れだと思っています。

筋・筋膜疼痛の診断は熟練が必要です、決め手は筋触診です。触診法を習得するには、まさにHands-onでなければ伝わりません。なぜならば、トリガーポイントはレントゲン、MRI、血液検査など一般的に行われる検査では目で見える結果として現れないためです、また、エコーでも診断できません。筋・筋膜疼痛の診断はあくまで問診・筋触診による評価を十分に組み合わせて診断していきます。
治療法については次項に書きます。