タイトルサンプル

典型的な顎関節症の症例を解説します

口腔顔面痛、顎関節症の痛み診療の第一歩は患者さんの訴えている痛みの部位、原因を探ることです。口腔顔面痛で最初に勉強すべき非歯原性歯痛は歯が痛いが、原因は別なところにあるという異所性疼痛の典型です。当然のことですが、歯とは別な部位にある原疾患を正しく見つけ出すことが第一歩です。顎関節症の痛みは関節か咀嚼筋かのどちらかで、ほとんどの例で「ここが痛いですね、これがあなたの訴えるいつもの痛みですか、そうです、そこの痛みです」と確認する事が出来ます。これが顎関節症の診査、診断の第一歩です。
最近診た典型的な症例を紹介します。
症例：60歳女性、内科医師　右側顎関節の痛み、開口障害と開口時下顎の右側偏位
現病歴：半年前に、突然の開口障害と顎運動時の右側顎関節部の痛みが生じ、知り合いに顎関節治療で有名な歯科があるとのことで、少し遠いところであったが通院を続けていた。治療は夜間は重合レジンの全歯接触型のスプリント装着、上顎左側に入っていたセラミックを外してレジン製の暫間クラウンを装着し、2週毎に咬合を高くしたり、低くしたりの調整。初診時に比べると痛みの種類が変わり、顎運動時の痛みはいくらか弱くなったが、持続痛があるとのこと。この数ヶ月は治療にも関わらず、症状に変化が無くなったところで、これで終了と打ち切られたと言うことであった。
当クリニック初診時診査結果：右側下顎頭滑走制限、牽引圧迫誘発テスト痛みなし、右側咬筋、側頭筋の肥大+　硬結＋　圧痛＋、患者の訴える持続痛は咬筋の痛みであった。　
歯ぎしり+（左右茎状突起圧痛+）、くいしばり+（自覚あり、頬粘膜歯の圧痕+）、Hypermobilityあり、睡眠障害あり、起床時くいしばりの自覚あり、書類記載時のかみしめの自覚あり。
既往歴：20歳代から左右顎関節のクリックが気になっていた。以前に開口障害が生じたことあり、40歳代に矯正治療を受けてから開口障害は起こっていなかった。
診断：半年前の突然の開口障害と顎運動時の右側顎関節部の痛みは右側顎関節の非復位性円板転位による開口障害と関節滑膜炎による運動時痛であった。半年の経過中に滑膜炎は改善したが、非復位性円板転位による下顎頭の滑走障害がつづき、開口障害と開口時右側偏位が続いている。
原因推定：体質的なHypermobilityに歯ぎしりが加わったことによって生じた両側関節円板転位、これは20歳代に発症し、今も転位のまま。途中で復位性円板転位から非復位性になりクローズドロックによる開口障害生じていた。記憶による矯正前は左側の関節痛であった。
顔貌、口角のズレ等から推定すると、元々は左側偏咀嚼であるが、現在の患側は右側である。歯ぎしり、くいしばり等は左右均等に負荷が掛かり、プラスアルファーの負荷である偏咀嚼が症状側を決めるので、現在の咀嚼側は右側のはず。40歳代の矯正以来、嚙み癖が左側から右側に変わったようである。何故かというと下顎側方運動時の犬歯の側方ガイドが急角度過ぎて、左側咀嚼の顎位をとってもらうと犬歯のみが接触して臼歯部がすぐに完全に離解しています。これでは左側で咀嚼出来ません。一方、右側咀嚼の顎位では犬歯のガイドに適度な遊びがあり、その間、臼歯部の接触が保たれ、その後に離解する。つまり、右側では咀嚼出来るが左側では咀嚼出来ない状況になっていた。矯正によって出来てしまった側方運動時の臼歯の離解の差によって、右側偏咀嚼が続いていると思われた。
治療方針、患者への指導：上記の診断、推定原因を患者に説明し、右側咬筋への負担を軽減し、咬筋痛改善のために、左側咀嚼を心がけてもらう、開口ストレッチアシストブロックを用いて右側偏位しない30mm程度の開口ストレッチを30-60秒、1日3回（朝、昼、夕）を実施してもらう。右側下顎頭の滑走障害改善のために、開口練習ではなく単純に左側側方運動をしてもらう（右側下顎頭に触って、動くことを確認しながら、滑走量が増えるように左側側方運動をしてもらう）ことを指導した。
ここで、発症要因について、発症前後に生活状況で普段と変わったことがなかったかを質問した。上記の病態の診査診断、および原因の推定に納得したようで自身のプライベートな事も話し始め、父親が無くなり、遺産相続のトラブルがあったこと、留学中の息子さんが戻ってきたことなど、また、自身の仕事に関するストレス等を話してくれた。どうも、これらのストレスが睡眠障害を来し、歯ぎしり、くいしばりを増悪して発症したものと考えられた。
今後、治療経過を報告する予定です。
 

筋痛も自己治癒能力で改善　自己治癒能力を邪魔しない生活

口腔顔面痛、顎関節症でもっとも多い病態は筋痛です。アゴの筋痛は肩こりの延長のようなもので、肩こりがそうである様に慢性的な症状である反面、自然に収まる症状でもあります。重いものを持ったり、不自然な姿勢を強いたりすると肩こりが強くなるように、アゴの筋の凝りも何かに集中したときにかみしめたり、片方だけで咬んだりしていると筋が鍛えられて大きくなり、そこに何か筋緊張の原因が加わる事により筋が収縮し過ぎて凝りができて筋痛が発症します。
肩こりがひどいからと言って不安になるひとはいません、熟睡出来て、日中も過度に緊張しない、そして肩を動かしたり、ストレッチすることにより自然に収まってきます。アゴの筋痛も、アゴを強ばらせない、固いものを食べないなど、アゴに負担を掛けないようにしていれば自然に収まってきて、病院に行く必要なんてありません。
人間には本来、自己治癒能力があって、健康な身体では一週間もすると傷が治っていくように、身体の不具合の多くが収まっていきます。ところが、かつては「規則正しい生活」と言われていた“健康3原則”（調和のとれた食事、適度な運動、十分な休養・睡眠）から外れた生活をしていると、自己治癒能力が下がってしまい、例えば傷の治りが遅くなるように、肩こりなども治りにくくなってしまいます。アゴの筋痛も同様です。
健康の3原則から外れた生活をすると、いろいろな病気になってしまいます、いわゆる生活習慣病です。6大生活習慣病とは、肝硬変、糖尿病、高血圧性疾患、慢性腎不全、急性心筋梗塞、脳卒中が挙げられています。健康の近年、睡眠と生活習慣病との関係が指摘されていて、睡眠不足が、肥満、高血圧、循環器疾患、メタボリックシンドロームを発症させる危険性を高めると言われています。
痛みの研究でも、最近、慢性疼痛と睡眠障害の関連が注目されています。熟睡出来ない、途中覚醒が多い、早朝に覚醒してしまうなどの状況では、痛みの感じ方が強くなると言われています。痛み治療の一つとして睡眠改善が必要ですが、睡眠が悪い人の多くは単純にストレスが多いだけではなく、その元になる生活全般に色々と問題があることが多く、その改善は簡単ではありません。
私の診療では、毎回、睡眠状況はどうですかと聞くことにしています、アゴの痛み、歯ぎしりしている事やくいしばっていることが睡眠と関連していることを知ってもらうためです。そして、アゴのことから、自分の睡眠状況を改善する糸口を見つけてもらい、健康原則に沿った生活をおくってもらいたいと思っています。
 

顔面非対称　口角のズレ

このブログは口腔顔面痛を主体としたものですが、その中に筋・筋膜疼痛の関連で、2021年10月13日に書いた「顔面の非対称は噛み癖で起こる」という記事があり、なぜか、この頃よく読まれています。痛みの専門医がなぜ顔面の非対称なのかと思われる方がいると思いますが、顔面の筋障害つながりです。
口腔顔面痛のなかで最も多い咀嚼筋の筋・筋膜疼痛は慢性痛であって、数日の負担過重で起こるのでは無く、何ヶ月、何年も負荷が掛かって生じます。どんな負荷が掛かるのか、ご飯の食べ過ぎや固いものを咬みすぎで咀嚼筋が大きくなったのかと思われがちですが、そうではなく、咀嚼筋への一番の負荷は日中、就寝中のかみしめ、くいしばりです。これによって両側の咬筋が均等に強化されます。ここに偏側咀嚼という片側だけに負荷をかける要素が加わります。科学的にエビデンスは弱いのですが、人間はどうも赤ちゃんの時から片側、それも左側で咀嚼するようになっているようです。この偏側咀嚼がかみしめ、くいしばりに加わり、偏咀嚼側の咀嚼筋への負荷が一層増し、症状発症の限界に近づきます。この状況に歯科治療で長時間開口していたとか、固いものを食べたとかの発症因子が加わり、症状発症限界を越えて痛みが生じます。いったん生ずると限界が下がってしまうので、少々の安静、負荷の軽減では症状は改善せずに慢性化してしまいます。これが筋・筋膜疼痛発症の簡単な解説です。
顔面非対称に直接関連するのは咀嚼筋では無く表情筋なので、咀嚼筋が大きく変化しても、顔面非対称とは関係ないはずなのですが、そうではないのです。
咀嚼筋は三叉神経支配で表情筋は顔面神経支配と神経支配が違って、咀嚼筋はその名の通り咀嚼、咬むために働いている筋肉であるのに対して、表情筋は口唇、口角、眼瞼を動かして顔の表情をつくる筋肉です。ところが、咀嚼の際は機能的共同運動として表情筋も活動します。左側でガムを咬んでみてください、意識しないのに左側の表情筋が緊張して左側の口角が引かれます。咀嚼の際に一番大事な機能的共同運動は、表面から見えないが、頬粘膜の緊張に関連する頬筋の活動です。頬筋は安静時には弛緩しているが、咀嚼時に緊張して、頬側、外側に壁を作って食塊を歯に載せる作用をしています。ところが、この頬筋はかみしめているときにも緊張しています、従って、日中、就寝中にかみしめ、くいしばりしている時に咀嚼筋と共に緊張しています。かみしめているときに頬粘膜を緊張させて歯面に押し当てているので頬粘膜に白い線が出来る理由です。
ネットを観ると表情筋を鍛えようというコマーシャルがいっぱいありますが、かみしめている人は鍛えるのでは無く、如何に弛めるかが課題だと思います。
このようにかみしめて表頬筋を普段から緊張させている人が習慣的に偏側咀嚼すると咀嚼側の表情筋が緊張して口角が咀嚼側に引かれてしまいます。筋肉は両端（起始、停止）が骨に付着して、筋緊張により骨を動かすのですが、表情筋は顔面後部で骨に付着し前方で口輪筋に停止して口唇を動かすように出来ています。そのため、偏側咀嚼の人の口角は咀嚼側に引かれています。また、咬筋の緊張と眼輪筋の機能的共同運動によって咀嚼側の目が垂れ気味になります。本人は毎日観ている自分の顔なので非対称も自然に見えるので、気にしていないことが多いです。テレビに出演されているアナウンサーや女優さん、男優さんにも口角が引かれて、片側の目が小さい、垂れている人が多く観られます。「片側だけで咬んでいるともっとひどくなりますよ、早く、何時も片側だけで咬んでいることに気づいて、反対側で咬むようにしましょう」と言いたくなります。

顔面非対称、口角の引かれ、の自己診断法
1．鏡に正面に向かって、アゴを引いて下を向く、上にのぞき込むように鏡で左右の口角の位置を確認する。口角の位置、頬の盛り上がり、ほうれい線の凹み具合、これだけで左右非対称が判る人もいます。
2．そのままの体制で、イーッと言ってみましょう、口角がさらに引かれます、非対称な人は口角の位置の左右差が一層大きくなります。以上の方法で口角のズレ、顔面非対称が確認できます。
表情筋の詳しい知識等は2021年10月13日の「顔面の非対称は噛み癖で起こる」を参照してください。
 

トリプタノール出荷制限による三環系抗うつ薬切り替えについて

トリプタノール出荷制限による三環系抗うつ薬切り替えについて
トリプタノールは世界的に神経障害性疼痛治療法標準薬として長らく使われて来ましたが製造元の不祥事による生産力低下のために出荷量が半減されていて、我々のような小さなクリニックでは入手出来なくなっています、また、処方箋を出しても市中の薬局で薬が受け取れなくなっています。
世界中の神経障害性疼痛薬物療法ガイドラインの第一選択薬として三環系抗うつ薬とCaチャネルα2δリガンドが挙げられています。この2つの薬は作用機序が全く異なっていて、1）三環系抗うつ薬は下行疼痛抑制系を賦活化して痛み信号の上行を抑制して痛みを和らげています、一方、2）Caチャネルα2δリガンドは1次ニューロンの末端の電位依存性Caチャネルに作用してCa⁺⁺イオンの流入を抑制することにより、シナップスへの興奮性伝達物質遊離を抑制し痛み信号の上行を抑制して痛みを和らげています。
三環系抗うつ薬とCaチャネルα2δリガンドの鎮痛効果を同一人あるいはグループで比較した研究はないことからどちらがより有効かは明らかではありませんが、作用機序が全く異なることから、患者個人個人によって効果が異なる可能性が高いです。従って、どちらの薬を最初に処方するべきかの明確な指標はありません。
どちらを最初に処方するべきかについては、まず、第一選択薬のなかで使い慣れた薬を選択して処方し、その薬の効果が不十分、あるいは副作用が強い場合は他の第一選択薬に変更するか、副作用の出ない量まで減量して他の第一選択薬と併用する方法が勧められています。
中枢感作に関してはより上位の中枢に作用する三環系抗うつ薬が有効だろうと思っています、また、中枢感作による慢性筋痛に対しても三環系抗うつ薬が適応だろうと思います。
トリプタノールの出荷量半減の話に戻り、トリプタノールあるいはそのゼネリックであるアミトリプチリンが入手出来ない場合、同じ三環系抗うつ薬のなかでトフラニール（イミプラミン、神経障害性疼痛に保険適応外使用が認められている）、アナフラニール（クロミプラミン、保険適応無し）に切り替えることが勧められています。薬理学的には3つの薬に基本的効果（セロトニン再吸収抑制、ノルアドレナリン再吸収抑制）にはほとんど差は無く、同等の効果があると言われています。トリプタノールの副作用と言われる、眠気、口渇、便秘には少し差があるようです。具体的な処方としては、副作用の発現を避けるために、トリプタノールの服用を開始した時と同様に5mgから開始し、漸増する事を勧めています。

追記：アナフラニールに処方してしばらく経過し、患者さんの反応を少し聞くことが出来ました。アナフラニールの眠気はトリプタノールに比べて弱いようです。便秘、口渇は同等か少ないようです。
現在、痛みの世界ではPain（痛み）＋Insomnia（不眠）を会わせてPainsomniaという用語が使われています。慢性疼痛では、痛みと不眠の悪循環が形成され、自力改善が困難になっています。
睡眠不足や不眠によって、日中に眠くなります。これは覚醒度がさがるためです。この覚醒度が低下すると痛みを強く感じやすくなり、そしてその疼痛反応の亢進は眠気をとることで回復できることが動物実験で判っています。
睡眠不足による眠気そのものではなく、覚醒度が下がる事により痛みが強く感じるということで、慢性痛の患者さんの多くが夕方に痛みが強くなるのは、この覚醒度の影響ではないかと思います。　
ここに来て、心配なことが一つ、最近、筑波大学の柳沢先生が発見した覚醒度の関わるオレキシンの拮抗薬として、睡眠導入剤としてディエビゴ、ベルソラムが使われていますが、覚醒度をさげることにより、痛みが強くならないかという心配です。これは何かの機会に確認したいと思います。

口腔顔面痛診査法の客観性を高めるために

今年の夏の暑さは異例だったそうです。2023年夏（6月1日～8月24日）の日本の平均気温の基準値からプラス1.78度高かったそうで、夏の気温としては統計を開始した1898年以降の126年間で最も高かったそうです。９月を含めても同様の傾向になるでしょう。暑いのが好きなのとクリニックは涼しいので問題なし、ところが夜の暑さは耐えられませんでした。
このように暑かった今年の夏、患者さんの予約が少なかったこともあり、ゆっくりさせてもらい、診療改善のための年初来の課題解決に取り組みました。　口腔顔面痛診療を名人芸ではなく、客観性の高い診査法にして、誰もが同じ結果が得られるようにすることを目指しています。

1.　自律神経活動測定：指尖容積脈波を計測して、自律神経活動を調べる。痛みの患者さんは自律神経機能が変化している事があり、痛みに影響している可能性がある。慶應在籍時の科学研究費を受けて研究開始以来の継続事項　　　　どのタイミングで測定するのが良いか、初診と症状変化時

2.　開口抵抗力測定：　オリジナルのアゴのこわばりの具合を測ろうという考えを具現化した開口抵抗力測定器を用いて、患者さんのアゴのこわばり度を測定する、その程度は筋緊張、筋拘縮など筋障害の程度を反映していると考えている。これも慶應在籍時の科学研究費を受けて研究開始以来の継続事項　単純に開口抵抗力を計るだけで無く、ストレッチをどれくらいすると筋収縮力が低下するか、患者さんがセルフケアをしてくれた効果を痛みの自覚症状に加えて客観的評価にも使えそう。初診時に測定し、診断結果との関連性を検討する。

3.　疼痛電気閾値測定：神経障害性疼痛患者さんのAllodynia部位の閾値測定、allodyniaは機械的動的刺激による痛みと規定されているが、刺激手法はまちまち、感じ方もいろいろで再現性が低い、そこで、電気刺激に対する反応として調べようという目的。既存の機械、電極からスタート。電極の改良が必要、電気なのでプラスマイナスの二つの端子が必要、でも、口腔内のallodynia部分に二つ置くのは無理、更にallodyniaの部分を刺激するといたくて、電気刺激か機械刺激による痛みか判別不能になる、等のいろいろな障害があり、改良に改良を重ねて、これで使えるかなと言う電極に達しました。　新しい電極で測定開始、スムーズに出来るかどうか。　

4.　患者さんとの医療面接を音声入力文字起こしシステム：痛み診療では患者さんの痛みの自覚症状を如何に文字化して客観的に評価するかが重要です。そのため、毎回の診察では１０分程度いろいろな質問しながら経過を伺います。この内容をカルテにまとめるのが大変です。Googleドキュメントに音声入力があるのを見つけてのとりあえず音声入力文字化して、カルテに貼り付けていました。７月に慶應医学部の学生さん達が起業して、音声入力文字化、カルテ記載用に要約までしてくれるシステム開発（medimo）、それを試用させてもらっています。初診時の患者さんには構造化問診していくと、項目に沿ってやりとりを要約してくれる。再診時には自覚症状変化を上手く要約してくれる。医学用語、歯科用語の誤文字化をどうやって少なくするかが課題。

筋・筋膜性歯痛治療の落とし穴

解釈モデルでは処方された薬を飲みさえすれば治るはず
筋・筋膜疼痛の治療法はセルフケアの重要性は周知されているが標準治療が確立されていないために、顎関節症専門医、口腔顔面痛専門医といえども様々です。そのなかで、薬に対する過剰な信頼度を感じた話がありました。
患者さんがアゴの痛みを訴えてある大学病院口腔顔面痛外来を受診し、筋・筋膜疼痛と診断されて、病態、セルフケアを含めた治療法などを説明され、最後に筋弛緩剤を処方されたそうです。
この患者さんから電話相談を受けました。平日の休診日はクリニックにいて原稿書きをしていますから、電話があれば極力出る事にしています。
患者さんが言うには、処方された薬を飲んで、もう2週間経過しているが症状が全然改善しないとのことでした。私の現在の筋・筋膜疼痛治療の中に筋弛緩剤処方は入っていません。20年以上前、顎関節症の痛みが一緒くたに治療されていた頃、筋痛と関節痛に分けて治療すべきという意見を言っていた頃に、関節痛にはNSAIDs、筋痛には筋弛緩剤かアセトアミノフェンと使い分けていたことがありました。しかし、筋弛緩剤の有効性に疑問を感じて、ストレッチなどのセルフケアを中心とした治療に変わり、ほぼ同時期に関節痛に対する治療も歯ぎしりなどの原因に対して側方ガイド付きスプリント療法を行い、筋痛、関節痛とも改善しない場合には中枢感作が生じていると考えてトリプタノールを処方すると言う現在の治療法に変わっていました。そのため、この患者さんから筋弛緩剤2週間服用したが痛みが変わらないと言う話を聞いて、いろいろな事を考えました。
まずは、患者さんの解釈モデルがどうなっているか、どう理解したか。
患者さんは薬を処方されると、薬は効くもの、薬が一番の治療法という一般的な患者の解釈モデルから、この薬を飲めば治るはず、他の治療法なんてやらなくてもいい、という解釈モデルが出来上がってしまいます。
このような解釈で治ってしまうのがプラセーボ効果です。
これはくすりを飲んだという安心感が、体の持つ自然治癒力を引き出しているとも言われています。プラセボ効果は人によって差が大きいので、思い込みだけでは治らない人もいるし、今回の患者さんは本物の薬を服用していて、更にいくらかのプラセーボ効果も加わったと思われるが、改善しなかったことから、やっぱり、筋・筋膜疼痛に筋弛緩剤は効果が無いだろうとなと再確認出来ました。
次に判った事は、この患者さん薬が有効だろうと思ったことから、薬に頼りっきりになり、他に指導されたセルフケアをすっかり忘れてしまたことです。セルフケアを少しでもやっていたら、何らかの反応は期待されるのですが、薬さえ飲んでいれば、治るのだから、他の治療は必要ないんじゃないか、ストレッチなどのセルフケは効く気もしないし、という解釈モデルになっていたようです。　
自力本願よりも、他力本願で直せるなら、その方が楽だということが解釈モデルに見えました。
 

口腔顔面痛 Onsiteハンズオンセミナー開催予定

コロナによりオンラインセミナーが普及し、在宅でセミナーに参加出来るという大きな利便性が得られました。それによって、主催者と受講者を結ぶ一方向性の縦糸は太くなりましたが、双方向性ではありません、ここに大きな問題点があります。また、受講者間の横糸は繋がらず、疑問点解消の機会が失われているように思えます。
 
今年度になりマスク装着緩和、5月にコロナ5類移行によって、学会等が対面で行われることが増えています。学会場で久し振りに会って、いろいろな事をデスカッションしたいと誰もが思っていたようです。
私が主宰してる口腔顔面痛オンラインセミナーは元からオンラインですから、コロナに関係なくオンラインで続けて行きます。そして、オンライン一方向性の弱点を補うべく、これまた元からやっていたオンサイトハンズオンセミナーを復活させます。
つい先日皆さんに案内を出したところです。
【口腔顔面痛 Onsiteハンズオンセミナー】
期日：2023年9月17日（日曜日）　11時-16時
会場：慶應義塾大学北里図書館二階　第一会議室
オンラインセミナーは一方的になりがちですので、ハンズオンで筋肉に触り、口腔粘膜、皮膚の感覚検査をして、できるだけ双方向でデスカッションしたいと思います。
プログラム
1．筋痛関連：筋触診、超音波、トリガーポイントリリース
2．神経障害性疼痛関連：診断法、定性感覚検査、定量感覚検査、薬物療法、トピカル療法
3．痛覚変調性疼痛とは：診断基準、中枢感作、脳機能変調
4．口腔顔面痛オープンセミナー、オンラインセミナーでの疑問点解決
参加希望の方は7月31日までに　　i.hiroco0827@gmail.com　池田浩子宛までメールをお願い致します。
 

筋・筋膜疼痛で生ずる口腔内、顔面の感覚変化　敏感、鈍麻

筋・筋膜疼痛で生ずる口腔内、顔面の感覚変化　敏感、鈍麻
 
筋・筋膜疼痛の典型的な症状は異所性疼痛としての関連痛です。これについては、何回も書いてきました。痛みの原因が無い歯に痛みを感じる、そして、その歯の周囲の歯肉に感覚異常が生じることがあります。歯肉が敏感になります、場合によっては歯根膜の感覚も敏感になるので打診痛があったり、指や舌で圧すと違和感が出たりすることもあります。このような症状を専門的には、Paresthesia（パレシテジア：自発性または誘発性に生じる「異常感覚、錯感覚、変な感じ 」）、Dysesthesia（ディセステジア：自発性または誘発性に生じる「不快な異常感覚、嫌な感じ」）、そしてallodynia（アロディニア：通常では疼痛をもたらさない痛覚閾値以下の弱い刺激によっても痛みが感じられる感覚異常）と言います。これらの異常感覚は神経障害性疼痛でも生じますから、allodyniaがあると、それは神経障害性疼痛ですと診断されていることもあります。
口腔歯肉、粘膜のallodyniaが神経障害性疼痛によるものか、筋・筋膜疼痛によるかの鑑別診断については別稿で書きます。

筋・筋膜疼痛で関連痛が生じている歯の周りの歯肉、粘膜は敏感になっていると書きましたが、筋肉の上の皮膚は敏感ではなく鈍麻になっています。
触覚が鈍麻になり、腫れぼったい感じと言う患者さんもいます、痛覚も鈍麻になっていて、爪楊枝でチクチクしても皮膚が厚くなって余り感じないと言うことがあります。このように、関連痛のある歯とその周囲の歯肉は敏感になる一方、当該筋肉を被う皮膚は鈍麻になることがあります。感覚検査を行うと、まず触覚試験で正常側は普通に触っている感じ、一方患側は余り感じない、皮膚が厚ぼったくて、触った感じが直接伝わらないと言った感じ、そして、痛覚検査で爪楊枝でチクチク、正常側はチクチク痛く感じますが、患側は余りいたくない、左右同じ位の力で触っていますかと聞かれるほど鈍麻になっています。
関連痛部分の歯、歯根膜や歯肉は筋肉の痛さを錯覚して感じているので敏感になる、一方、皮膚は筋痛に対する中枢性の抑制効果により全般的に感覚鈍麻になるのだろうと思います。これによって筋痛のある筋肉には痛みを感ぜず、関連痛のある部分は痛みを含めて全般的に敏感になっているということだと思います。

ところが、皮膚の鈍麻が敏感になることがあります、筋触診をすると少し圧しただけで痛くて顔をそむける位になることがあります、その場合には皮膚の触覚検査も痛覚検査も鈍麻では無く敏感になります。もはや中枢性の抑制機構は働かず、逆に中枢感作されている状態です。この場合、当該の筋だけでは無く、咀嚼筋、頸部筋の全部が敏感になり、肩、腕の筋肉も敏感に圧痛が感じられる事があります。何が原因で筋圧痛閾値が下がり、鈍麻だった皮膚が敏感になるのか、そのメカニズムは不明ですが、これが慢性的に続いている場合には痛覚変調性疼痛とも言えます。

痛覚変調性疼痛診断基準　　確認項目１ab,c,dと４を満たすとグレード診断：痛覚変調性疼痛の可能性があるPossible
確認項目1a. 痛みは、 慢性的（3ヶ月以上）、
確認項目1b. 局所的（不連続的ではなく）多巣性、あるいは 広範囲に分布 
確認項目1c.. 侵害受容性疼痛の否定
確認項目1d.. 神経障害性疼痛の否定
確認項目4. 痛みのある部位に以下のいずれかの誘発性疼痛過敏現象が臨床的に誘発されること。
静的機械的アロディニア、 動的機械的アロディニア、 熱または冷感アロディニア、 上記のいずれかの評価後に残遺症状が残ること。


 

筋・筋膜性歯痛を疑う

非歯原性だろう、そして筋・筋膜性歯痛を疑う
 
口腔顔面痛の代表的な病態である筋・筋膜疼痛は筋圧痛だけでは無く様々な症状を呈します。一番は痛みを感じる部位が筋肉そのものではなく、異所性疼痛、関連痛として離れた部位に感じることでしょう。
口腔顔面痛臨床においては筋・筋膜性歯痛が一番多い反面、異所性疼痛であるために正しく診断されない病態です。患者さんが「この歯が痛い」と訴える、しかし、「その歯には齲窩はなく、充填物も無い、打診無し、エアーにも反応しない、レントゲンも異常なし、どうもこの歯が痛みの原因になるとは思えない」、これが非歯原性歯痛の典型的な局所症状です。異所性疼痛、関連痛という概念を知っていると、患者さんがこの歯が痛いと言っているがこの歯は悪くなく、真の原因は他にあるのだろう、と言う事になり、さらに、非歯原性歯痛を知っていると、患者さんはこの歯が痛いと言ってるが原因は筋肉かもしれない、あるいは神経の異常かもしれないという事になります。一般臨床医ではこの程度の口腔顔面痛知識があれば充分と思います。患者さんが痛いと言っても、その歯の咬合調整したり、抜髄をしたりすることはなく、口腔顔面痛の判るところに紹介するでしょう。
非歯原性歯痛をよくみている先生方は、歯原性歯痛と非歯原性歯痛がそんなにクリアーカットに判別できないと言うでしょう。患者さんが痛いと訴える歯にう蝕があったら、打診があったら、非歯原性歯痛と簡単に判別できないじゃないかと、迷ったらNSAIDs（ロキソンニン等の消炎鎮痛薬）を服用して１週間様子を観ましょう、多くの歯原性歯痛は良くなるか、悪くなるか、何らかの変化が出ます。ところが非歯原性歯痛は全くと言って良いほど症状変化がありません。これでも診断が出来ます。自信が無かったら、その日の処置は止めて、少し経過観察しましょう。
 

一般臨床にも筋触診は大事です　是非出来る様になってください

口腔顔面痛、非歯原性歯痛の原疾患でもっとも多いのは筋・筋膜疼痛であることは世界共通の事実です。ところで、日常臨床で筋・筋膜疼痛が気になる事があるでしょうか、筋触診することがあるでしょうか。歯原性の痛みの場合には敢えて筋触診する必要は無いと思いますが、歯原性の診査をしたが原因不明、非歯原性歯痛が疑われる場合には筋触診は絶対に必要です。ここで大きな問題があります、歯痛の鑑別診断に筋触診が必要だと思っている一般臨床医が圧倒的に少ないこと、また、必要性を感じても筋触診のトレーニングを受けている人がさらに少ない、筋触診したことはあるが正確に出来るかどうか自信がない、と言ったことです。つまり、この歯痛はこの筋の筋・筋膜疼痛による関連痛としての生じていると診断できる一般臨床医は少ないということです。

当院を受診する患者さんの6割が筋・筋膜疼痛を元とする口腔顔面痛、非歯原性歯痛の患者さんです。残りの3割が神経障害性疼痛、1割がその他、痛覚変調性疼痛などの患者さんです。
筋・筋膜疼痛による非歯原性歯痛の患者さんの半分は歯内療法を専門とする先生方からの紹介です。一般歯科で歯内療法を受けたが改善せず、歯内療法専門医に紹介されたが歯原性では無い、非歯原性歯痛の可能性が高いということで当クリニックに紹介されます。このように2カ所の歯科を経て来院される方は恵まれている方々で、対局は３-４カ所を受診し、数歯の根管治療を受け、痛みが改善しないので抜歯、それでも治らないのでインターネントで検索してたどり着いたという患者さん達です。

丸３年以上続いたコロナ禍、学会、セミナーはオンラインでの同時あるいは後日配信というDXの恩恵が発揮されて、従来の現地に出向いて受講という形式から在宅で受講できるという変革がありました。ところが良いことばかりではなく、コロナにより障害された面もあります。一番が筋触診診査のHandsOn講習が出来なかったことです。現在の最先端のDXでも、筋触診の様子をビデオで供覧することは出来ても触診の指先に感じる感覚までは伝える事が出来ません。まさに、手に手を添えて指導する必要があります。

口腔顔面痛の臨床に立ち戻ると、コロナ禍により筋・筋膜疼痛がちゃんと診断されずに痛みで苦しむ人が増えたという事になります。
コロナ感染の可能性はまだまだ続きますが、そろそろ筋触診のHandsOn講習の再開を検討しようと思います。