タイトルサンプル

顎関節症、口腔顔面痛を総合的に診断

米国で約10年前に関節症（TMD）やその他の慢性的な顔面痛の危険因子を解明するために、OPPERA研究（Orofacial Pain Prospective Evaluation and Risk Assessment Study）と言われる、TMD研究では史上初となる前向き臨床試験が、米国国立歯科頭蓋顔面研究所（NIDCR）の研究費を受けて行われました。
約7年間に1,910万ドルの資金援助を受けて、3,200人の顎関節症症状のない被験者を3～5年間追跡調査し、そのうち何人が顎関節症を発症するか、発症した被験者はどのような特徴があるかを調べました。その成果は2011年の最初の発表以来、30以上の論文が発表されています。顎関節症は生物心理社会モデルに基づく複雑な疾患であり、顎関節症障害を局所的な顎/歯の疾患とみなすことはもはや適切ではないことが示されています。
OPPERA研究の成果の中から、1）顎関節症の発症および慢性化のリスク因子、2）症状の重症度、心理的ストレス、苦悩の程度と重複する疼痛疾患の多さなどから3つの異なるグループに分かれること、これらと顎関節症の病態を組み合わせて評価することを試みました。
 
 

朝日新聞の連載企画「患者を生きる」口腔顔面痛

９月にインドネシでアジアの学会があり、久し振りに参加しました。ついでにジャカルタにある国立インドネシア大学とトリサクティ大学でハンズオンセミナーをしました。一週間余りのインドネシア滞在最終日、風邪気味だったこととどうも水に当たったようで嘔吐、下痢、帰国してから数日食べられず体調回復にしばらくかかりました。
セミナー準備に集中していたためにブログはしばらくお休みになっていました。
ここ一週間で二つの大きなことが、一つはセミナーを行ったトリサクティ大学の先生がさっそく私のクリニックに診療の見学に来てくれたこと、二つめは、朝日新聞の連載企画「患者を生きる」で、歯やあご、舌、顔などに慢性的な痛みが出る「口腔顔面痛を取り上げてもらいました。先週月曜日から５回にわたって、当クリニックに通院している患者さんの痛みと日常生活での様々な苦悩が書かれています。
筋・筋膜疼痛を主とする顎関節症の発症因子として全身の健康状態と心理的要因は非常に影響が大きいと言われています。さらに、心理的要因は発症後には継続、増悪化因子となって痛みを長引かせ、強めるようにも作用します。そのため、一端、痛みが出ると、痛みと精神的苦悩が悪循環で増悪して続いてしまう事になります。
慢性痛のほとんどは急性痛と異なり、上記の様に痛みだけではなく心理的な苦悩を伴います。従って口腔顔面痛専門医は慢性痛患者さんが痛みを訴えて来院した際に、その背景には深い苦悩があることを理解して治療にあたります。
初診時の医療面接の基本は肯定的傾聴です、患者さんの訴えを全て否定することなく聞きます、それによって患者さんが痛みについてどのように考えているかが次第に判って来ます。患者さんが今の痛みについてどのように考えているかを医学用語で患者解釈モデルといいます、意味は字のまま、患者さんが今の痛みをどのように解釈しているか、捉えているかという事です。いくつもの医療機関を受診したにもかかわらずなかなか治らない、それにより苦悩は益々深くなり、それが痛みを増悪してしまいます、患者解釈モデルはどんどん暗く、重くなっていきます。このような状況に対する治療としてBiopshychosocial治療が勧められます、Bioとは身体的、pshychoは心理的、socialは環境、が合わさって出来た言葉で、Bio身体的な面への治療だけでは不十分なので、pshycho心理的、social環境面にも対処が必要と言うことです。話しは戻って、筋・筋膜疼痛の多くの原因は心理的な要因が大きいということから、最近ではBio-pshycho-socialの順番を入れ替えてPshychosocialを重視した治療をすべきという流れになってきています。
朝日新聞の連載企画「患者を生きる」の掲載例はPshychosocialを重視した治療によって改善した典型例です。
 

痛みの多様性　口腔顔面痛診査の重要性

痛みの多様性　口腔顔面痛診査の重要性
口腔顔面痛の外来には患者さんが様々な痛みを訴えて来院します。
口腔顔面痛外来の最初の役割は歯痛の窓口として、痛みの鑑別診断を行うことです。口腔顔面痛の診断が難しい理由は、第一に痛みの原因とは異なる部分に痛みを感じるという異所性疼痛であること、次が痛みの表現が患者さんによって非常に多様で、同じ疾患でも表現が異なる事です。
例えば、血管炎を病態とする片頭痛ならドックンドックン、ズッキンズッキン、脈打つ感じ、筋緊張を主態とする緊張型頭痛はギュー、グー、にぶい、締め付けられる、重苦しい等の表現からおおよその診断が思いつきます。ところが、緊張型頭痛と同じ筋緊張を主病態としながら咀嚼筋による痛みの場合には患者さん毎に訴えが異なります。
その典型的な訴えが咬筋、側頭筋の筋・筋膜疼痛による歯痛の訴えです。その歯痛の訴えも持続性のジワー、ジーン、ズキズキから咀嚼時のズキンまであります。従って患者さんの痛みの性質からは原疾患の鑑別は難しいです。
歯痛を関連痛として生ずる筋・筋膜疼痛は咬筋、側頭筋と顎二複筋です、これらに加えて胸鎖乳突筋からも歯痛と見誤る頬部痛が生ずることがあります。
口腔顔面痛の診察においては、しっかりとした筋触診が必須です。
先日、主症状側とは反対側の上まぶたが重いと訴える患者さんがいました。主症状は側頭筋の筋・筋膜疼痛でした、側頭筋の腫大、硬結、圧痛、関連痛誘発に加えて、茎状突起の腫大、圧痛、側頭筋筋突起付着部圧痛が強い事から原因は単純にかみしめとではなく、歯ぎしりが主因のようでした。反対側の咬筋、側頭筋には圧痛が無く筋・筋膜疼痛はないと思われましたが、胸鎖乳突筋を触診したら、停止部に近い上の部分に硬結があり、しばらく圧迫すると上眼瞼と前額部に関連痛が生じ、主訴の上まぶたが重いが再現されました。胸鎖乳突筋の筋・筋膜疼痛の原因は歯ぎしりとも考えられず、左右の異なる筋肉に、異なった原因によって別々な症状が出ていたという事です。
改めて、筋触診は有用な診察手段です。
 

冷却スプレーと診断的局所麻酔は歯痛鑑別診断で非常に有用

冷却スプレーと診断的局所麻酔は歯痛鑑別診断で非常に有用
 
口腔顔面痛の臨床では歯原性歯痛と非歯原性歯痛の鑑別診断のために冷却スプレーと診断的局所麻酔を頻用しています。
冷却スプレーを湿らせた綿棒に吹きかけると瞬時に約１０度以下になります。これを健全歯の歯頚部に押しつけると５秒程度で冷たさを感じます。知覚過敏の歯では瞬時にズキンとした刺激痛が感じられ、数秒持続します。神経が死んでいる歯では当然何も反応がありません。一方、歯髄炎の場合には歯冠部歯髄だけの軽度の炎症でもズキンとした刺激痛に続いてドックンドックンとした拍動性の持続痛が生じます。歯髄の炎症が進行して根尖部まで進み、根尖の歯髄のみが炎症を起こしている場合には冷却綿棒を当ててから数秒して拍動性の持続痛が始まります。電気歯髄診断器は神経が生きている場合にビリビリと感じて歯髄の生死が判りますが、継発して痛みが生ずることがありません。冷刺激により痛みを発症させるのは患者としては負担になりますが、診断が確定されることが大きなポイントです。冷刺激により持続性の痛みが出てしまったら、すぐに局所麻酔をして痛みを止めて、抜髄処置等を行います。
このような状況で行った麻酔によって痛みが消えたと言う事は、この歯が痛みの発生源であったということの証明になります。そして、これが診断的局所麻酔の真価です。
例えば、患者さんがこの歯が痛いと訴えて来院した、診察したが患者さんがこの歯が痛いと言う歯には齲歯はなく、打診、冷刺激に反応せず、レントゲンでも異常は見つからない、さあどうしましょうか。患者さんが訴えた歯に本当に異常が無いかどうかを更に調べ、多少でも疑いがある場合には、特に今現在、自発痛がある場合にはその歯に診断的に局所麻酔をします。それに寄って痛みが消えた場合はやはりその歯が原因である可能性が高いと言う事になり、原因の精査をします。
患者さんが痛みを訴える歯が原因でない可能性が高い場合には他に歯に痛みがないかどうか、打診痛、冷刺激で反応を調べます。患者さんは下の歯が痛いと訴えたが上の歯であったり、その反対であったりすることも往々にしてあります。そして、打診痛、冷刺激で反応があった場合には痛みの原因になり得るかどうかを確認し、可能性がある場合にはその歯に診断的に局所麻酔をして痛みが消えるかどうか確認します。
上下顎全部の歯を調べても、痛みの原因として疑わしい歯が無い場合には、範囲を拡大して非歯原性歯痛の診査をします。非歯原性歯痛の原疾患診査の順番は、最初に神経障害性疼痛を調べます。左右上下顎の歯肉の感覚検査をします、触覚検査としてミラーの丸い縁で歯肉をさすります、痛みや、いやな感じは無いか、変な感じは無いかを聞き、更に左右比較してどうかを聞きます。そして、刺激した感覚が後に残らないかを確認します。次にピンセットの先で痛覚検査をします。これも他の部位と比較して強く痛みを感じる部分は無いか、そして左右を比較してどうかを尋ねていきます。触覚検査を同様に、終わった後に刺激した感覚が後に残らないかを確認します。触覚検査と痛覚検査で異常所見が認められない場合には神経障害性疼痛の可能性はないと判断できます。もし、何らかの感覚異常があった場合には、次に冷感覚、温感覚の診査をします。この時に冷感覚検査に歯痛診査で用いたのと同じ、湿らせた綿棒に冷却スプレーを吹きかけた冷刺激材を用います。
非歯原性歯痛の次の原疾患検査として、筋・筋膜疼痛を調べます。筋・筋膜疼痛の検査はトリガーポイントを探し、関連痛が出ないかどうか、そして関連痛が出たら、その痛みがFamiliar Pain（何時もの痛みかどうか）、主訴の歯痛が再現されるかどうかを調べます。筋肉を圧しているが、そことは離れた患者さんが痛いと訴えていた歯に痛みが感じられ、何時もの痛みが強くなったり、何か変化したりした場合には、患者さんの訴えていた歯の痛みは筋・筋膜疼痛による痛みの可能性が高まります。確定診断するには当該のトリガーポイントに診断的局所麻酔をして、元々の歯の痛みが消えるかどうかを調べます。筋・筋膜疼痛による関連痛としの歯痛であった場合には診断的局所麻酔により痛みが消えます。
このように冷却スプレーと診断的局所麻酔は歯痛鑑別診断で非常に有用で、私の臨床では汎用しています。
 
 

顎関節症、口腔顔面痛の診査法ハイブリッドセミナー

顎関節症、口腔顔面痛の診察法ハイブリッドセミナー
2025年、顎関節症、口腔顔面痛の本格的研修希望の方々に、対面で標準的診察法のHands onセミナーを行いました。Hands onとはまさに、手を使って研修する、手を取って教えるということです。各種のメディアが発達した現在にわざわざ対面で研修することもないだろうと考えられると思いますが、Hands onでしか伝えられない診察法があります。その代表が筋触診です。筋・筋膜性疼痛の元となる筋肉中の索状硬結とトリガーポイントを触診して見つけ出し、圧迫する事により関連痛を誘発することができる様になる事が目標です。
診察法実習セミナーには、3つのねらいがあります。1）私が日常の診療で行っている診察法を解説しながらそのまま実施し、それを間近で見学して手順を理解してもらうこと。2）受講者の全員に患者役になってもらい、診察を受ける側から診察法を確認すること。3）診査を間近で見学し、自分が被験者になり診査を受けた後に、受講者同士で相互診察を行う、相互実習では和嶋と同じ診察が出来る様に被験者から診察部位、強さなどのフィードバックを受けながら、診察技術を高めること。
セミナー全体は反転授業形式で、事前に各診察の意義等をオンラインで説明して理解してもらった上で、対面で実技習得してもらう形式です。オンライン講義の後の対面Hands-on実技指導のハイブリッド型学習方式でもあります。
受講者の反応から、この方式が顎関節症、口腔顔面痛の診査法学習の有効な方法であるいう印象があり、今後も継続して行く予定です。
 

案内：顎関節症/口腔顔面痛診査法実技指導セミナー

案内：顎関節症/口腔顔面痛を正しく診断するための診査法実技指導セミナー
目的：顎関節症／口腔顔面痛の診断に必要な診査法を実技指導する。
本セミナー開催に当たっての和嶋の考えを記事にしてある。　https://wajima-ofp.com/blog_articles/1743771572.html
構成：１）オンラインでの診査実技の解説（Googlemeet）
２）対面での、少人数、診査法実技指導（会場：元赤坂デンタルクリニック）
３）クリニックでの診療見学（東京、元赤坂デンタルクリニック、札幌、風の杜歯科）
診査法実技指導項目：1）顎関節痛の診査、2）筋・筋膜性疼痛の診査、3）口腔内、顔面の感覚検査、4）12脳神経検査
セミナー開始予定日：2025年５月12日on-line
募集人数：五名限定
受講者に求める事：顎関節症／口腔顔面痛の診査技術の指導であるため、ある程度の基本的知識を持っていること、口腔顔面痛の臨床経験は問わない。
受講料：七万円（申し込み者に振込先を連絡）
応募締め切り：４月25日
応募方法：メール申しこみ、記載事項（氏名、所属、年齢、出身大学、メールアドレス）
申し込み先メールアドレス：wajima.ofp@gmail.com
セミナー予定日時（on-lineは原則第２月曜日２０時始まり２時間、対面は１０時-１６時、診療見学１０時-１７時適宜）、形式：１）５月１２日月曜日：on-line、２）６月９日月曜日：on-line、３）７月１４日月曜日：on-line、４）８月３１日日曜日：対面、５）９月８日月曜日：on-line、６）日程応相談：診療見学
その他の受講希望者への要望：１）現在、月例で行われている３つの口腔顔面痛関連オンラインセミナー（村岡先生主催慶應OFPオープンセミナー、坂本先生主催OFP-webセミナー、和嶋主催口腔顔面痛オンラインセミナー）を受講することを勧める。　２）本セミナー受講後に日本口腔顔面痛学会主催の口腔顔面痛臨床推論実習セミナーの受講を勧める。
セミナー内容等、受講に当たっての質問は　wajima.ofp@gmail.com宛てに送ってください。
 

顎関節症/口腔顔面痛診察実技指導セミナー企画

顎関節症/口腔顔面痛を正しく診断するための診察実技指導セミナー企画
ここ数年、構想を練っていた口腔顔面痛診療に興味を持つ方々への診察実技指導有料セミナーを開催しています。セミナーの概要は、前もってオンラインで診察ビデオ等での解説を行った後に、クリニックに集まってもらい実技指導を行う。後日、クリニックに来てもらい和嶋の患者診療の実際を見学してもらう。実施要項は別pageを参照してください。

1. 個人で診察実技指導有料セミナーを企画するに至ったきっかけ

顎関節症、口腔顔面痛に関するセミナーが日本顎関節学会、日本口腔顔面痛学会で行われている。ところが、私のクリニックを受診する患者さんの多くはいくつかの専門医療機関で治療を受けているが正しく診断されないために改善せずに来院する。一番の理由は正しい診察が実施されていない為である。
学会と協働して必要なセミナーを行えば良いとも考えられるが、正しく伝えるには、私が米国のOrofacial painの先達から直接教わった診察をHandsOnで、私が受講者に直接触って、診察して伝える必要がある。HandsOnは少人数でしかできない。

1. 診察実技指導有料セミナーではどのようなことをするのか

主目的の診察実技指導のために、少人数の受講者に私のクリニックに集まってもらい、丸一日かけて実技指導を行う。和嶋による受講者診察とその後の受講者間での相互診察実習を行ってもらう。当日の診察実技の理解のために、前もって数回On-lineにてビデオ等により説明する。診察実技指導を受けてもらった後に、クリニックに来ていただき、和嶋の日常の顎関節症／口腔顔面痛患者診察を見学してもらう。また、希望者には札幌、風の杜歯科飯沼先生のご協力を得て、和嶋の診療を見学もしてもらう。札幌での診療見学の特徴は一日で多数の多様な病態、症状の患者さんの診療を見学できることである。
診察実技指導項目：1）顎関節痛の診察、2）筋・筋膜性疼痛の診察、3）口腔内、顔面の感覚検査、4）12脳神経検査、5）顎関節症、口腔顔面痛の臨床診断推論、6）筋・筋膜性疼痛の治療
 

神経障害性疼痛に二次的に筋・筋膜疼痛発症

神経障害性疼痛に二次的に筋・筋膜疼痛発症例
初診時に主訴の疼痛部にallodynia、hyperalgesiaなどの感覚障害があり、慢性的に経過している場合は同側の咬筋に筋・筋膜性疼痛が認められる場合が多い。咬筋の圧痛誘発により関連痛として主訴の疼痛が再現される事が多い。このような場合には神経障害性疼痛を念頭におきながら、筋・筋膜性疼痛の治療を優先させる。ストレッチ、随意運動によりかみしめ中断などの行動変容を含むセルフマネージメンを指導する。約一ヶ月で筋症状が改善し、持続性の鈍痛が消失する場合もある。しかし、もう一つのピリピリ、ヒリヒリ、むずがゆい感じなどの症状は改善せず、まだ痛いですという訴えになる。
そこでもう一度、感覚検査を行う。結果は初診時よりもはっきりした感覚異常が認められる。ああ、やっぱり神経障害性疼痛が元にあったのだと認識せられる。神経障害性疼痛が発症した後に、痛みの為に筋緊張が生じて筋・筋膜性疼痛となった。筋・筋膜性疼痛の痛みが前面に出て、如何にも筋・筋膜性疼痛が原発の様に思える。でも、違っていた。
初診時に筋・筋膜性疼痛の筋触診を行わず、筋触診障害から神経障害性疼痛と診断して薬物療法を行っても、一ヶ月たっても全く効果無く、診断に混乱することになるであろう。
口腔顔面痛の診査として、初診時、再診時に筋触診、感覚検査を繰り替えることが重要であると何時も再認識させられる。
 

筋肉痛のセルフケアの要点

筋肉痛の患者さんに実際に指導しているセルフケアの内容をまとめました。
先日公開された国際歯科研究学会（IADR）の顎関節症の標準治療でも、専門医指導での患者さん自身による治療（管理）が推奨されています。

筋肉の仕事は縮んで力を出すことです、かみしめたりして弱い力でも筋肉が縮んだままになっていると、そのままこわばって、血行が悪くなって痛みが出ます。　痛みを改善するには、これ以上に こわばらせないこと、こわばった筋肉をストレッチして伸ばすことが有効です。
筋肉痛の原因になっていることを見つけて、少しずつ修正しましょう。

1. 普段の生活、特に集中時のアゴのこわばり、肩の持ち上がりなどに気をつける。 対応策：こわばりの有無に関わらず、気がついたら、金魚のように唇をパクパク、舌で上顎前歯部を舐める、肩を上げ下げする等、意識的に動かすことにより無意識のこわばりがキャンセルされる。
2. 仕事中の姿勢の片寄りに気をつける（右手を前に出していると、身体が右に片寄る。頭の水平を保つために、左の後頸部の筋肉を緊張させて頭を起こすように調整している）    対応策：右手をなるべく手前に出さない、重心を意識的に左に移動させる

　　 　　　作業時は手首クッション等で右手首を支える

3. 生活の中で、前屈み（ストレートネック）になっていることに気づくこと     対応策：頭の頂点にフックを付けて上につり上げられた感じを意識して、身体を起こす。
4. 仕事、家事などに長時間集中しすぎていませんか。　対応策：集中する時間を制限する、１時間に１度は休憩（４５分集中、１５分休む）

 
筋肉痛を改善するためには、緊張感をゆるめる、縮んだ筋肉を弛めたり、伸ばしたりしましょう。

• 緊張感をゆるめる。　対応策：緊張している時は交感神経が強く働いています、それを調整するには、お水を飲むことと、ゆっくり腹式呼吸することが効果的です。腹式呼吸はお腹に手を当てて、お腹で手を持ち上げるようにすると簡単にできます、やってみましょう。
• 緊張した筋肉をゆるめる。　具体法：力が入っていると言われても、力を入れているつもりがないので抜きようがない。そこで、肩を上にぎゅーっと最大の力で持ち上げ、１－２秒おいて、大げさにストーンと落とす、これを数回繰り返す。入れたつもりのない緊張は抜きようが無いが、自分で緊張させたものは緩める事ができる。　これを全身で行うことも効果的です。
• 縮んでいる顎、首、肩の筋肉をストレッチしましょう。　対応策：筋のストレッチは痛くない程度で、一回一カ所３０秒以上、一日３回以上繰り返す事が有効とされています。　顎のストレッチ：発泡スチロールのブロックを歯に挿み、腹式呼吸しながら３０秒以上　　　　　　
  首、肩のストレッチ：手で頭を真横に引っ張り、お腹を見る格好（反対側の後頸部が引っ張られる）で３０秒以上、次に天井を見る格好（反対側の前部が引っ張られる）で３０秒以上、これを手を代えて左右行う。顎のストレッチをしながらやるのも能率的で、かつ、効果的です。

 以上の筋肉痛に対するセルフケアは有効であることが科学的に確認され、世界中で推奨されています。毎日続けることにより３-４週でこわばりがほぐれる実感が得られると思います。
やってみて、痛みが増したり、具合の悪いことがありましたら、直ちに中止して、連絡してください。また、何か不明な点がありましたら、何時でもお尋ねください。