タイトルサンプル

痛覚変調性疼痛について判らないこと

従来、痛みの発生機序は①侵害受容性疼痛 ②神経障害性疼痛 ③心因性疼痛に分けられていました。しかし、心因性疼痛はどの程度心因が関わるのか、もっと別な機序もあるだろうと言うことで、一時的に機能障害性疼痛とか非器質的疼痛とか使われましたが、2016年に国際疼痛学会が3番目の分類として「nociplastic pain」を提唱しました。
それを受けて、2021年、日本痛み関連学会連合用語委員会は，国際疼痛学会（IASP）が「第３の痛みの機構分類」 として提唱した nociplastic painの日本語訳を　痛覚変調性疼痛　と決めました。
（原文解説訳） 侵害受容の変化によって生じる痛みであり，末梢の侵害受容器の活性化をひきおこす組織損傷またはそのおそれがある明白な証拠，あるいは，痛みをひきおこす体性感覚系の疾患や傷害の証拠，がないにもかかわらず生じる痛み
（注記：患者が，侵害受容性疼痛と痛覚変調性疼痛を同時に示すこともありうる）．
この定義を読んで、臨床的実感と照らし合わせて、以下の疑問があります。学会等の場で疑問を解決したいと思っています。

質問1　文頭の「侵害受容の変化によって生じる痛みであり，」これは侵害受容性疼痛のことか
２．注記：侵害受容性疼痛と痛覚変調性疼痛を同時にしめすこともありうる、とされているが神経障害性疼痛との同時はないのか
３．痛覚変調性疼痛はできあがった疼痛病態を指すのか、侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛に作用して痛み感覚を調整する修飾因子として役割は無いのか。
４．従来の心因性疼痛は痛覚変調性疼痛の誘因の一つとして含まれるのか
５．痛覚変調性疼痛のメカニズムは大雑把に言って、かつて言われていた、中枢感作なのか、情動ストレスによる扁桃体の感作、痛み信号による痛覚受容野の感作などのか

8月オンラインセミナーの話題

毎月、口腔顔面痛オンラインセミナーを続けています。今ではオンラインセミナーは珍しくありませんが、本オンラインセミナーはコロナ前から、和嶋が慶應大学を定年退職した年から始めていますから丸５年以上になります。口腔顔面痛に関するいろいろな事が話題になります。　８月20.21日、札幌、風の杜歯科の飯沼先生が北海道歯科学術大会で、自院の口腔顔面痛診療の変遷をまとめて発表されました。北海道における口腔顔面痛の広報活動として非常に有意義だったと思います。本セミナーに全国から参加の方々には、是非、機会を見つけて地元の歯科医師会等で口腔顔面痛の発表をしていただきたいと思っています。多くの歯科医師への啓発活動になり、口腔顔面痛に苦しんでいる患者さんの早期の治療に繋がります。その際は飯沼先生の発表スライドが参考になると思います。
このブログで何回か取り上げている患者さんの解釈モデル、患者さんの気持ちが素直に書かれます、また、診断側の認知バイアスも加わります。先日このような例がありました。ふぐ食べた、翌朝、舌がおかしい、ふぐ中毒ではないかと言う心配、診察する側のふぐを食べて口に異和感がでたと言うことで、認知バイアスが加わり、舌がしびれている、口唇がしびれている、という認識に早合点、これがヒューリスティックスで、パターン認識法の誤りの典型例です。ややこしい場合には、分析的臨床診断推論である仮説演繹法で診断を進めましょう。
歯学教育モデル・コア・カリキュラム　令和４年改訂版（案）に臨床推論が取り入れられたことは、非常に喜ぶべき事です。口腔顔面痛の診断では臨床診断推論として５年以上から推奨し、日本口腔顔面痛学会では診断実習セミナーでは臨床診断推論による症例診断実習を行ってきました。　歯科臨床では視覚的情報が多く、優先されてパターン認識法に直結しがちです。今後は一般歯科臨床の場で、仮説演繹法に代表される分析的臨床推論が用いられる機会が増えるでしょう。具体的方法としてデンタルダイヤモンドに連載している「症例に学ぶ診断マスターへの道」が役立ってくれれば良いと思います。
新たな話題として、処置後遷延感覚障害調査の提案をしました。抜歯、抜髄、インプラント、Apect、Flapなどの麻酔しなければ出来ない処置は全て神経を損傷します。術後に神経障害が生じても不思議はありません。処置後遷延性感覚障害の現実とその治療法を提案していきたいと思っています。興味を持たれた方は診査票を活用して、処置後遷延感覚障害の発生状況を調べてください、そして、セミナーで教えてください。
特に、前歯部の打撲後の歯根膜の過敏化は非常にやっかいです。何とか言い治療法はないかと、いろいろtryしています。現状では、確実な治療法がなく、抜けば治ると言う原始的な話になってしまいます。

最後に、痛覚変調性疼痛です、現状では痛覚変調性疼痛とはどのような痛みなのかよく判りません、先月から紹介しているように、処置により予期しない反応が生じ、それに対する医者の説明がしっかりしていない、患者は腑に落ちないために、不安が生じ、次の処置に期待するが、それもダメ、不安感とともに痛覚が亢進してしまう、このようにしてできあがった強い痛み感覚が痛覚変調性疼痛であり、津痛覚変調性疼痛は痛みの修飾因子とも言えるのだと思います。痛覚変調性疼痛にはこのような面もあるのだと思っています。　議論が進む事を期待します。
毎月、その月の話題を掲載していこうと思っています。
 

口腔顔面痛専門クリニックではどのような事をしているのか

口腔顔面痛とは、簡単に言うと、口の中やあご、顔などに発生する痛みすべてを含みます。従来からウ蝕や歯周病によって生ずる歯の痛みや歯肉の痛みなど（歯原性疼痛）は良く知られていて、一般歯科臨床では、このような歯が原因の痛みが大半を占めます。治療法も確立されていて、すぐに痛みは治療され問題になることはありません。しかし、患者さんがこの歯が痛いと訴えるが、その歯や周囲の歯や歯肉にはウ蝕や歯周病が無く、原因が無い場合（非歯原性疼痛）があります。このような場合、どのように対処するのが良いのでしょうか。第一選択は経過観察です、経過観察と言っても決して放り投げるのではなく、次回までの症状の変化を観察してもらい、初回と比較するためです。急性の歯が原因の炎症（歯髄炎や急性歯周組織炎）では症状が顕かになり、特徴的な症状が現れて簡単に診断されるでしょう。しかし、経過観察して再診しても、症状に変化がなく、患者さんが訴える痛みに見合う所見がなかったらどうでしょうか。このような状況の際に考えるべき病気が口腔顔面痛です。
 口腔顔面痛の外来で私たち専門医が主に診療をしているのは、虫歯や歯周病などの病変がないにもかかわらず歯や歯肉が痛いという患者さんや口の中や舌、あご、あるいはその周辺や頬部、顔面に痛みがあり、歯科の各科で診てもらったが原因がわからないといった患者さん達です。
診査診断：様々な原因による口腔顔面痛に対して分析的臨床診断推論を駆使して原因を突き詰め、治療方針決定に至ります。
病態：口腔顔面痛の中で最も多いのは、歯に原因がないにもかかわらず歯に痛みを感じられる非歯原性歯痛です。非歯原性歯痛の原因となる病気にはいろいろあります。咬筋、側頭筋などの筋肉のコリが原因のことが最も多く、約半数を占めます。次に、三叉神経痛、抜歯、インプラントなど外科手術による神経損傷に継発した神経障害性疼痛があります。その他に、三叉神経支配が共通である片頭痛、群発頭痛による歯痛、上顎洞炎による歯痛、稀ですが狭心症、心筋梗塞など心臓の病気、またガンの転移が原因の歯痛もあるので注意が必要です。他にも歯や歯肉に分布する末梢の三叉神経末端から脳で感じるまでの間にある痛みのボリューム調整が不安感など心理的影響により混乱して、痛みが強く感じられている場合（痛覚変調性疼痛）などもあります。

慢性痛の治療：口腔顔面痛の多くは慢性痛であるため、治療の基本は急性痛である歯原性疼痛と異なり、原因を取り除くことよりも、運動療法、認知行動療法、薬物療法の3つに重きをおいて、症状緩和に努めます。
筋痛治療：口腔顔面痛で最も多い病態の筋・筋膜疼痛では、原因筋への理学療法等とともにストレスなどへの心理社会的対応を行います。
神経障害性疼痛治療：次に多い神経障害性疼痛は神経が傷害されたことにより過敏化して生ずる痛みへの対応として薬物療法が行われます。神経障害性疼痛の標準治療薬の薬理および処方知識を熟知している専門医が患者ごとに服用法を調整して処方します。　　

初診時の具合的な診療内容は、この記事も参照してください。　　
口腔顔面痛臨床の実際　患者さんが来院してから治療開始まで　
https://wajima-ofp.com/blog_articles/1660623773.html

 

口腔顔面痛臨床の実際　患者さんが来院してから治療開始まで

口腔顔面痛患者さんがクリニックに初めて来院した際に、どの様に診断し、治療に至るか、そして口腔顔面痛をどのように治療するかについて概説します。

0．診察の前に、臨床診断推論に必要な臨床情報として以下の資料を記入してもらいます、疼痛構造化問診票、疼痛チェック票、hospital anxiety and depression scale (HAD)、痛みの破局化スケール（PCS）、システムレビューを兼ねた問診票。　

1．次に、記入完了された資料を基に医療面接を行い、臨床診断推論を始めます。基本は１）Open‒ended question、傾聴、２）沈黙による患者発言誘導、３）解釈モデルと受診理由の把握、４）質問返し：患者の考えを聞き出す、５）ドアノブコメント「聞き忘れたことはありませんか」、です。
医療面接で大事な事は、他人同士は　「わかり合える」ことは無いので、患者さんに共感して患者さんの状況を感じ取ることが必要です。
臨床的共感が患者さんの治療成績を向上させる3つの要素があります。
①正しい診断のための良好な病歴聴取において医師が共感を示した場合、患者は多くの情報を開示する、
②治療結果は治療に対する患者のアドヒアランス（治療を続けてくれる）にかかっており、患者が治療を継続するかどうかに影響する最大の要因は医師への信頼感である、
③共感的な文脈であれば、悪い知らせであっても患者はうまく対処できる、と言われています。
医療面接の際の医療者の傾聴、受容、共感が如何に重要かと言う事と、医療者は幅広い豊かな教養、態度、経験を身につける必要があるという事になります。苦痛を感じている患者さんにとって真の人間的な共感が得られ無いまま治療に進んでも効果が得られない可能性があります。

2．臨床診断推論：医療面接の中で直観的にパターン認識法により鑑別診断が思い浮かんでくるのと並行して仮説演繹法により気になる訴え、症状を医学用語に置き換える作業として Semantic Qualifier（SQ）を行い、鑑別診断を想起します。 想起された鑑別診断を問診、検査にて検証し、可能性のある診断仮説を、全ての病歴情報と矛盾しないか、整合性がとれているかを総合的に検証し、最終診断に至ります。
3．解釈モデルの把握と疾患発症ストーリーの作成：治療の説明をする前に、診断結果、病気の説明として、患者から得られた情報を元に書かれた発症から現在に至る疾患のストーリーを患者さんに話します。例えば、非歯原性歯痛は異所性疼痛であるため、患者のここが痛い、ここに痛みの原因があるとの解釈モデルと明らかなズレがあるのは当然です。また、治療歴がある場合、慢性化している場合には患者の認知が様々に歪み、解釈モデルのズレから不安が生じて病状に影響している場合が多いです。患者さんがなぜそのように考えているか、尋ねます。何らかの理由があるはずです。解釈モデルのズレたままでは治療に進まないことにしています。患者解釈モデルと専門医が描いた病気ストーリーとの間にズレがある場合には、納得するまで摺り合わせます。

4．治療：　口腔顔面痛の多くは慢性痛であるため、治療の基本が急性痛である歯原性疼痛と異なります。慢性痛の治療の柱は、運動療法、認知行動療法、薬物療法の3つです。常に、解釈モデル、痛みなどの現状から認知行動療法要素分析を再評価しながら、治療を進めていきます。
4a．口腔顔面痛で最も多い病態は筋筋膜疼痛です。筋筋膜疼痛はBiopshychosocialモデルの典型病態であり、筋への理学療法等とともに心理社会的対応も必須です。
4b．次に多い病態は神経障害性疼痛です。神経障害による陽性症状への対応として薬物療法が行われ、標準治療薬の薬理および処方知識が必須です。
残念ながら慢性痛を完全に取ることは難しいのが現状であり、現在の治療では、痛みそのものはゼロにできないことが多いです。従って、QOL（生活の質）とADL（日常生活動作）を向上させ、心身両面で慢性痛の痛みの苦しみから抜け出せることを目標としています。

この記事も参照してください
口腔顔面痛専門クリニックではどのような事をしているのか
https://wajima-ofp.com/blog_articles/1660982546.html

解釈モデルに不安を見つける　不安を解消するには

歯科の病気の中で一般社会で認知度が低い病気の代表が口腔顔面痛、非歯原性歯痛です。認知度が低い故に、診断がつかず、不安感、心配が増した状態になり、慢性疼痛になってしまいます。口腔顔面痛の治療には不安感、心配の解消が必須です。

当クリニックを受診する口腔顔面痛の患者さんを診ていて気がつくことは、歯痛、顔面痛の原因が不明、はっきりしないと言う状況のままに歯の治療が続いていたり、何軒も医療機関を受けているが納得いく説明が得られないまま、症状が始まってから半年、1年という状況にあることです。このような憂うべき状況は、口腔顔面痛、非歯原性歯痛が一般社会、患者さんに知らないだけで無く、歯科関係者においても認知度が低いことによります。
もう一つの、歯と関係ない病気に顎関節症があります。
顎関節症はかみ合わせの異常が原因だから、かみ合わせの治療をすれば治るという誤った情報が広まっているが、それでも「信じれば救われる、治る」そのもので、「治りますよ」のひと言で改善することもあります。Sef-limitedと言われるように、幸にして治りやすい病気なので深みに嵌まってしまうことが少ないようです。
当クリニックで行うことは、充分に時間をかけて医療面接し、これまでの経過を聞き、その中で患者さんがこの病気をどのように捉えているのかも聞きます。多くの患者さんは病気について大きな不安と⼼配を抱えていることが判ります。
患者さんの不満は⼤きくは（1）医師が何を⾔っているのか分からなかった、（2）⾔いたいことを⾔えなかったの2つです。
（1）に対しては、診断がついた後は、治療の前に病気についての説明です。患者さんの自身の痛み、病気についての解釈、認知、捉え方を聞き出しながら、標準的な理解とのズレを修正します。
この治療をすれば改善するのにと、治療を始めたい気持ちを抑えつつ、患者さんの納得のいくまで、腑に落ちるまで病気を説明します。
（2）については、最初に数分⾃由に話してもらって います。その間、⼝を挟まずに相槌を打って話を聞くのに徹します。そうしてから治療の話を始めます。

医師と患者の間にはたくさんのコミュニケーション・エラーが発生していて、原因の一端は医師側にあります。医師がみんな最初からコミュニケーションが得意なわけではなくて、意識的にコミュニケーションの訓練をしてな んとかなっている⼈が多いと思います。しかし、訓練をせず苦⼿なまま年齢を重ねてしまう医師も少なからずいます。 私もその一人です。研修医など若いうちは指導医や患者さんから指摘を受けることもありますが、ある程度年がいってしまうと、患者さんは不安 や不満を持っていても我慢してしまうので、フィードバックが受けられなくなってしまいます。若いうちに身につけておかないと、キャリアを積んでから訓練するのは⼤変だと思います。

痛覚変調性疼痛と心因性疼痛は何が違うか、本態は患者さんの不安だと思う

痛覚変調性疼痛が話題になってから、私の関心は従来の心因性疼痛と痛覚変調性疼痛の関連性と心因性という用語はなぜ用いられたのか、どのような事を意味していたのか、実際の臨床の中で該当する患者さんを探して、何が心因性なのか、痛覚変調性は何を意味するのか確かめてみることです。天の邪鬼な性格故に皆さんの痛覚変調性疼痛理解とは別な方向に進んでいます。
解釈モデルを知り、解釈モデルをホワイトボードに例えて、今現在、患者さんがどんな事を考えているのかを、ホワイトボードに何と書かれているかを確認するよう務めています。その結果、私の診査診断の結果の治療方針とズレの有無が明らかになる。ズレがある場合、なぜそのように考えるようになったのか、うつ病に代表される歪んだ認知、考え方があるのか等が、カルテに文字化されて書かれ、明らかに認識出来る様になりました。
その中で気になるのは、慢性痛の患者さんは大きな不安感を抱えていることです。
始まりは痛み、多くの痛みは痛みを感じる部分に痛みの原因があり、医者に診てもらえば診断が決まり、治療するとすぐに治ると思っています、そのように解釈モデルには書かれていました。
歪んだ認知、考え方によるズレという前に、ズレを生む大きな問題が目の前にありました。口腔顔面痛の代表的な疾患である非歯原性歯痛では痛みの感じる部分と痛みの原因部分が異なる異所性疼痛なのです。我々口腔顔面痛専門医は当たり前になってしまっていますが、自分で改めて考えても変ですし、患者さんが混乱するのは当然の事と思います。
このような混乱を生む状況をしっかり把握し、どうすれば混乱を防げるかの対策を考えています。
患者さんが痛みを訴える部分には原因になるような異常が認められない、ここで一般診療では原因不明ということで診断が進まなくなります。これによって、「ここに原因があるのだから、ここを治療すればすぐにでも治るのに」という患者さんの解釈モデルと一致しない部分が出てきます。その結果として患者さんの認知は変わり、「自分の言っている事が信じてもらえない、だから解決に向かわない、どうすれば良いのか、別な病院探さなければならないのか」、そして気分、感情は「めちゃくちゃ不安」となります。非歯原性歯痛だけで無く、様々な痛みの治療を受ける過程で解釈モデルと診断、治療方針にズレが生じていると患者さんが不安を感じることが多いようです。
この不安感によって身体反応、身体感覚として痛みが強く感じられることとなります。私はこの部分が心因性疼痛であり、痛覚変調性疼痛の局面だろうと思います。
この状況での効果的な治療は、痛み治療よりも不安を和らげることです。痛み診査、治療の経過の中で生じた解釈モデルの混乱、ズレについて、患者さんにとって腑に落ちる説明が得られると不安が解消されます。安心だけでは不安が解消されずに睡眠障害を伴う場合には睡眠導入剤、抗不安薬が有効なこともあります。
最近診た典型的な3例を概説します。

症例１　３５歳女性　HIFU（ハイフ）という美容施術を受けた後の咬筋筋・筋膜疼痛となり、歯痛が生じて歯科受診　プラスアルファ
HIFU（ハイフ）とは、High Intensity Focused Ultrasound（高密度焦点式超音波療法）（美容外科からの引用：お肌への負担を限りなく抑えながら高密度の熱エネルギーをお肌の奥まで届かせます。肌内部では受けた損傷を治そうと、コラーゲンが増生されます。この作用によりお肌が内側から引き締められ、お顔を引き上げていきます。）
ハイフを受けた後、頬部に痛み、歯痛も生じて、歯科受診。患者さんにとってハイフで頬部が痛いのは想定内、しかし、歯痛も関連するとは全く思わず。歯痛がハイフにより生じた咬筋筋・筋膜疼痛の関連痛とは考えなかった。異所性疼痛ですから当然と言えば当然、　ところが歯科医も診断できず。知覚過敏の診断で、繰り返し知覚過敏処置と負担過重軽減のために咬合調整。咬むと咬合面がしみると言う事で咬合面にもコーティング、当然、早期接触が生じ、かみ合わせがおかしいという異和感、そこを削る、また、しみるの繰り返し。患者が説明を求めると、毎回違った説明と新たな治療法提案、患者は不安感が高じて、自ら心療内科受診、そこで抗不安薬が処方され服薬、痛みは日ごとに改善してきた。
しかし、頬部の鈍痛、当初はハイファの術後痛と理解していたが、こんなにも続くものかと不安が強くなってきた。また、歯痛があり、冷水はしみなくなったが噛み方によりギックと激痛が生ずることも不安で受診した。
和嶋の理解と患者説明：歯の持続痛は筋・筋膜疼痛によるものであること、これは最初に遡って、筋緊張の準備因子があったところにハイフの筋膜舳の刺激により筋・筋膜疼痛が生じて頬部痛と関連痛として歯痛が生じた、現在の頬部痛、歯痛もそれが続いていることを説明した。
毎回違った診断と新たな治療法の提示に納得出来なかったことと不安感の高まったことにより痛みが強く感じられた事、患者自らの判断で心療内科受診して、今も抗不安薬を服用しているのは適切だったと思われることを説明した。かみ具合によりギクッとした痛みは咬合調整の結果、象牙質が露出して生じているであろう事を説明し、筋・筋膜疼痛、象牙質露出への治療法を提示した。
 
症例２．上顎前歯部にインプラント、頭出しして、さあ上部構造と言うときに痛みで中断を余儀なくされた。何本かの中の１本のインプラントがネジを締めたり、暫間冠を装着しようと力をかけると激痛が生ずるということで数回挑戦したが痛みが出る事に恐怖感が出てしまい、さらに持続痛も生じて上部構造の作成を一時中断。時期を同じくして、全身状態が悪化、内科の主治医を受診したが内科的には異常なし、大学病院脳神経外科受診、MRI等で検査するが異常なし、口腔外科を受診、筋・筋膜疼痛の診断で筋マッサージの指導を受けた。一向に改善せず、最近は病院に行くために車に乗ることすら出来ず、治療は何も受けていない。家ではほとんど横になっている状態で日常生活が出来ないとのこと。ご主人からの電話相談を受けて、以上の経過を聞いた。インプラント治療中に生ずる痛みがどうしても耐えられないことへの不安感、恐怖から痛みが出て、全身状態にも影響していることを推定して、精神科受診を勧めた。後日電話があり、以下の経過を受けた。精神科受診して、睡眠導入剤と抗うつ薬を処方された、抗うつ薬は副作用のための一日しか服用できなかったが睡眠導入剤が効果的で、睡眠が改善された。約１ヶ月経過して、持続痛は改善し、日常生活が出来るほどになり、元通り自分で車を運転して買い物に出かけられるまでに回復したとの事であった。
和嶋の理解：睡眠導入剤により睡眠が改善され、不安の改善に役立った。持続性疼痛がないこと、治療が中断され、インプラント部に触れなければ痛み刺激はないことにより次第に改善に向かったと推定される。
 
症例３：３５歳男性　２ヶ月前に上顎左側６の歯肉痛
　１年前から上顎左側大臼歯部に異和感、上顎左側６は２年前に痛み治療の為に意図的再植、１年間痛み無かったが１年前から痛み再発、次第に増悪。4ヶ月前にかかりつけ医で歯周炎と言う診断でFlap手術を受けた。術後痛みが強く、再診、再植した歯が急性炎症を起こしていると言うことで、再度意図的再植術、術後、痛みは増悪、１週間後に抜歯、さらに痛みは強くなり、持続痛に経過中に発作痛が加わった。口腔顔面痛専門医を数軒受診、神経障害性疼痛、筋・筋膜疼痛、の診断、神経障害性疼痛の治療として処方されたトリプタノール10mgは翌日眠くて継続出来ず。大学口腔外科では抗菌薬処方。筋・筋膜疼痛専門整形外科受診、咬筋にトリガーポイントインジェクション、神経内科受診神経学的異常なし、リボトロリール処方されたが杭痙攀薬と書かれていたので服用せず、次にタリージェ処方され、服用したらふらつきで中止。漢方専門医受診、何種類かの漢方薬服用したが効果無し、脳神経外科受診、画像検査異常なし、三叉神経痛の診断でカルバマゼピン処方されるも、ふらつきで中止。次の内科でヂュロキセチン処方、吐き気で中止。大学ペインクリニックで眼窩下孔にブロック注射、効果は不明、その日から突発性難聴で耳鼻科受診、ステロイド治療を受ける、同日に母親が服用しているバランス（抗不安薬）10mgを服用し始める。バランスは以前にものストレスが強い時に服用したことがあった。徐々に痛みが改善。１０日後に当クリニック受診、現在は発作痛なし、持続性の2／10鈍痛がある。上顎左側歯肉にallodynia、Hyperalgesiaあり、顔面左側v2に触覚鈍麻、痛覚過敏あり、咀嚼筋圧痛無し。現在、バランス（抗不安薬）のみ継続服用中。　　
気になった事、最初はChairに座って、握りこぶしををつくり、身体を強ばらせていた、これまでの治療経過を聞いて、想定される原因と症状のストーリーを話していると、実は、実は、といくつもの新しい情報　そして、診療が終わったときには握りこぶしがほぐれていた。
和嶋の理解と患者説明：１）何らかの器質的痛みがあった可能性、２)そこに切開の外科的侵襲が加わった。腫れたとは言っていないので、感染、化膿は無かった様である。３)痛みへの不安により痛覚変調性して、痛み増悪、4）そこに意図的再植、抜歯外科処置の侵害刺激が加えられ、痛みは増悪し不安が増す。5）痛みが強いので、口腔顔面痛専門医を始め、複数の痛み関連診療科を受診するも改善せず、さらに不安が増し、痛みは増悪。6）ストレス性と思われる特発性難聴発症、改善因子として7）大学ペインクリニックで眼窩下孔にブロック注射と8）自分判断でバランス服用、を説明した。
現在残る症状として、感覚障害がある、三叉神経痛とは思えない、筋・筋膜疼痛でもないこと、眼窩下孔にブロック注射と抗不安薬のバランス服用が奏功した可能性がある事を説明した。今回の経過中大きな不安が生じたことは何らかの精神的素因が考えられるので、バランス服用の管理も兼ねて精神科受診を勧めた。


 

非歯原性歯痛　解釈モデルのズレから痛覚変調性疼痛へ

前記の「非歯原性歯痛患者への「原因不明、異常なし」と見捨てられ感」では歯が痛いと幾ら訴えても満足行く治療が受けられない、あるいは痛い訴えた歯の治療が始まったが一向に改善しない、その結果として痛みが強くなってしまう、という非歯原性歯痛診断、治療の現状を危惧して紹介しました。
また、医療の現場において、患者さんの自動思考に始まる解釈モデル、つまり「患者の自身の病気の理解、認知、把握」と「医者の診断、治療方針」にズレがあることが多いことも紹介しました。この解釈モデルのズレに起因する「痛覚過敏＝痛覚変調性疼痛」に至る下記の過程を提案しました。
１）「解釈モデルは患者さんの自動思考により作られる」、「歪んだ、不合理な思考により片寄った解釈モデルが作られる」
２）「患者さんの片寄った解釈モデルと医者の診断にズレがあると、不安が生ずる」
３）「不安亢進、痛みを強める気分による痛覚過敏＝痛覚変調性疼痛」に至る過程が想定されます。
この仮説は「患者の自身の病気の理解、認知、把握」が「医者の診断、治療方針」とズレがあることが始まりですが、非歯原性歯痛ではこのズレに大きな差異があることに気づきました。非歯原性歯痛が一般社会で認知されていない現状で、「患者さんに自身の病気の正しい理解、認知、把握」を求めることが元々無理である点です。非歯原性歯痛は「痛みを感じる部分と痛みの原因部分が異なるという異所性疼痛」であるからです。
従って、上記の解釈モデルのズレに起因する「痛覚過敏＝痛覚変調性疼痛」に至る仮説は修正が必要です。非歯原性歯痛の解釈モデルの始まりに修正が必要で、修正案は下記の様になります。
１）「非歯原性歯痛の解釈モデルは患者さんの感覚、痛み経験により歯痛として作られる」
２）「患者さんが感じたままの歯痛の解釈モデルと非歯原性歯痛を知らない歯科医師の診断にズレがあるので不安が生ずる」　患者さんが痛みを感じる部分の異常を訴えても、元からその部位には異常が無いので、非歯原性歯痛を知らない歯科医師は異常が無い、あるいは原因不明と診断する。患者は痛みが続くのにも関わらず、痛みを理解してもらえない、診断してもらえないことから不安感が増して来る。
３）「不安亢進、さらに、痛みを強める気分が加わる事により痛覚過敏＝痛覚変調性疼痛」に至る過程が想定されます。
１）歯の痛みは歯に感じられ、歯に原因があるという、感覚、痛み経験により湧き上がる非歯原性歯痛の解釈モデル、２）、歯の痛みは続く、しかし、歯痛の専門医であるはずの歯科医師は違うという、非歯原性歯痛を知らない歯科医師の診断とのズレにより不安が増悪してしまう、３）a)持続する痛みによる中枢神経系の感作および痛み、b)不安によって、破滅的思考（マイナス思考）が高まることによる中枢神経系の感作のa,b二つの作用により中枢感作が起こり痛覚が過敏となってしまう、このような過程、結果が痛覚変調性疼痛そのものではないかと思います。
さて、解決策は、３）「痛覚過敏＝痛覚変調性疼痛」に至る前の１．２）の過程で適切な介入が出来れば、それ以上の悪化を防ぐことが出来ます。
１）歯の痛みは歯に感じられ、歯に原因があるという、感覚、痛み経験により湧き上がる非歯原性歯痛の解釈モデル：患者さんを含めた一般社会の非歯原性歯痛の認知度を高める
２）、歯の痛みは続く、しかし、歯痛の専門医であるはずの歯科医師は違うという：全ての歯科医師が、患者さんが痛みを訴える歯に異常が認められなかった時に非歯原性歯痛ではと想起できる程度の歯科医師の基礎教育を行う、また、患者さんが痛いと感じる歯に異常がありませんと診断された時に私の歯は非歯原性歯痛ではないでしょうかと言える位に非歯原性歯痛を一般社会に認知してもらう。
結論は歯科医師は当然として、一般社会においても非歯原性歯痛の認知度を上げる努力が必要だということになります。

もう一つの米国顎関節症事情　TMD改善勧告レポート発行

MDに関する世界の最大トピックスは、2020年３月、米国学術機関の統合団体である「全米アカデミーズ」を構成する全米科学アカデミー、全米技術アカデミー、全米医学アカデミー（The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NASEM)）から、現状の顎関節症（TMD）に関する生物医学研究、専門教育/訓練、および患者ケアのあらゆる分野において完全に改善しなければならないとする勧告レポート（NASEM Study Report）が発行されたことです。
NASEMがその歴史の中で特定の歯科専門分野の非常に実質的な調査に関与したのは初めてであり、このレポートが歯科領域にとって非常に重要なものと認識されている。
本レポートは米国のみならず我が国をはじめとする世界中の、今後のTMDの研究、臨床に大きく影響しパラダイムシフトを引き起こす可能性があります。本レポートの発行の背景には、長年の全米TMJ患者団体からの米国国立衛生研究所（NIH）に顎関節症治療に関する改善要請があり、2018年米国議会はついにNIHに対してTMD患者の窮状を調査し、TMDsの現在の状況と将来の方向性を要約した文書を作成するように命じたことがあります。 
歴史的に、米国においては、これまでにTMDの研究臨床の改善のために数回、声明（statement）が出され、大きな影響を与えています。主たるものとして、1996年4月に米国国立衛生研究所（NIH）主催によりTMDの治療に関する世界初のテクノロジーアセスメントが開催され、改善声明が出されました。2010 年3月に米国歯科研究学会（American Academy of Dental Research: AADR）がTMD の正しい理解の普及を図るため，TMD基本声明を発表しました。この声明で強調されていたのは以下の３項目でした。1)診断は診断機器でなく、問診による病歴聴取と身体的な検査によって行う、画像検査は必要に応じて行う。　2)治療については、顎関節症の多くはself Limitingである事から、「正当化できる特定の証拠がないかぎりは，顎関節症患者の治療の第一選択は，保存的で可逆的かつ証拠に基づく治療法とすることが強く薦められる」。　3)診断と治療は、身体のみでなく心理・社会的要素に対しても行うべきである。　その後１０年あまり経て、このステートメントの内容は現在の世界のTMD治療の基本となっています。
今回のNASEM改善勧告レポートで目を引くのは、１）最近の研究によるとTMDは複雑な多系統障害であるので、TMD研究と治療は関連専門領域の集学的アプローチが必要性である、２）従来の歯科中心で行われていた研究と治療は、新たな研究により得られた科学的知見と整合するように近代化されなければならない、３）従来の歯科医師のみによるTMD治療からより広範な関連専門医療領域の集学的チームアプローチに向けて調整されなければならない、としている点です。
本レポートは、TMDの研究、治療、訓練、教育に関する11個の改善項目を挙げていて、各分野における現状の問題点と改善について短期的、中長期的な提言をしています。全般として、現在の歯、咬合に焦点を当てた機械論的TMD治療からBiopshychosocialモデルとして広範な医学関連専門領域の集学的チームアプローチに向けて調整されなければならないことを強く示唆しています。これらの改善は、TMDの研究、治療、教育に向けて切望されていたパラダイムシフトを実施するための主要な取り組みの第一歩であり、本リポートは、TMDの21世紀の科学に基づく研究と治療を前進させるための生物医学研究と医療社会への強い呼びかけであると認識されています。
上記の米国におけるTMD改善レポートの発行により世界中のTMD治療、研究、教育が大きく変化することが予想され、我が国でも本レポートを参考に遅れることなく現状を見直し、改革の一歩を踏み出す必要があると思います。このような意図で、２０２２年７月開催の第３５回一般社団法人日本顎関節学会総会･学術大会においてシンポジュムを行うことを発案企画しました。