冷却スプレーと診断的局所麻酔は歯痛鑑別診断で非常に有用

冷却スプレーと診断的局所麻酔は歯痛鑑別診断で非常に有用
 
口腔顔面痛の臨床では歯原性歯痛と非歯原性歯痛の鑑別診断のために冷却スプレーと診断的局所麻酔を頻用しています。
冷却スプレーを湿らせた綿棒に吹きかけると瞬時に約１０度以下になります。これを健全歯の歯頚部に押しつけると５秒程度で冷たさを感じます。知覚過敏の歯では瞬時にズキンとした刺激痛が感じられ、数秒持続します。神経が死んでいる歯では当然何も反応がありません。一方、歯髄炎の場合には歯冠部歯髄だけの軽度の炎症でもズキンとした刺激痛に続いてドックンドックンとした拍動性の持続痛が生じます。歯髄の炎症が進行して根尖部まで進み、根尖の歯髄のみが炎症を起こしている場合には冷却綿棒を当ててから数秒して拍動性の持続痛が始まります。電気歯髄診断器は神経が生きている場合にビリビリと感じて歯髄の生死が判りますが、継発して痛みが生ずることがありません。冷刺激により痛みを発症させるのは患者としては負担になりますが、診断が確定されることが大きなポイントです。冷刺激により持続性の痛みが出てしまったら、すぐに局所麻酔をして痛みを止めて、抜髄処置等を行います。
このような状況で行った麻酔によって痛みが消えたと言う事は、この歯が痛みの発生源であったということの証明になります。そして、これが診断的局所麻酔の真価です。
例えば、患者さんがこの歯が痛いと訴えて来院した、診察したが患者さんがこの歯が痛いと言う歯には齲歯はなく、打診、冷刺激に反応せず、レントゲンでも異常は見つからない、さあどうしましょうか。患者さんが訴えた歯に本当に異常が無いかどうかを更に調べ、多少でも疑いがある場合には、特に今現在、自発痛がある場合にはその歯に診断的に局所麻酔をします。それに寄って痛みが消えた場合はやはりその歯が原因である可能性が高いと言う事になり、原因の精査をします。
患者さんが痛みを訴える歯が原因でない可能性が高い場合には他に歯に痛みがないかどうか、打診痛、冷刺激で反応を調べます。患者さんは下の歯が痛いと訴えたが上の歯であったり、その反対であったりすることも往々にしてあります。そして、打診痛、冷刺激で反応があった場合には痛みの原因になり得るかどうかを確認し、可能性がある場合にはその歯に診断的に局所麻酔をして痛みが消えるかどうか確認します。
上下顎全部の歯を調べても、痛みの原因として疑わしい歯が無い場合には、範囲を拡大して非歯原性歯痛の診査をします。非歯原性歯痛の原疾患診査の順番は、最初に神経障害性疼痛を調べます。左右上下顎の歯肉の感覚検査をします、触覚検査としてミラーの丸い縁で歯肉をさすります、痛みや、いやな感じは無いか、変な感じは無いかを聞き、更に左右比較してどうかを聞きます。そして、刺激した感覚が後に残らないかを確認します。次にピンセットの先で痛覚検査をします。これも他の部位と比較して強く痛みを感じる部分は無いか、そして左右を比較してどうかを尋ねていきます。触覚検査を同様に、終わった後に刺激した感覚が後に残らないかを確認します。触覚検査と痛覚検査で異常所見が認められない場合には神経障害性疼痛の可能性はないと判断できます。もし、何らかの感覚異常があった場合には、次に冷感覚、温感覚の診査をします。この時に冷感覚検査に歯痛診査で用いたのと同じ、湿らせた綿棒に冷却スプレーを吹きかけた冷刺激材を用います。
非歯原性歯痛の次の原疾患検査として、筋・筋膜疼痛を調べます。筋・筋膜疼痛の検査はトリガーポイントを探し、関連痛が出ないかどうか、そして関連痛が出たら、その痛みがFamiliar Pain（何時もの痛みかどうか）、主訴の歯痛が再現されるかどうかを調べます。筋肉を圧しているが、そことは離れた患者さんが痛いと訴えていた歯に痛みが感じられ、何時もの痛みが強くなったり、何か変化したりした場合には、患者さんの訴えていた歯の痛みは筋・筋膜疼痛による痛みの可能性が高まります。確定診断するには当該のトリガーポイントに診断的局所麻酔をして、元々の歯の痛みが消えるかどうかを調べます。筋・筋膜疼痛による関連痛としの歯痛であった場合には診断的局所麻酔により痛みが消えます。
このように冷却スプレーと診断的局所麻酔は歯痛鑑別診断で非常に有用で、私の臨床では汎用しています。
 
 

海外学会参加費用からみた日本経済　私の愚痴

海外学会参加費用からみた日本経済　私の愚痴
昨年、久しぶりにワシントンＤＣで開催された米国口腔顔面痛学会（AAOP）に参加しました。コロナ前は大学に在籍し現役だったことから毎年参加していましたがコロナで中断されたままになっていました。大学に在籍していたころは海外学会で発表に対して年一回日当の補助がありました。日当だけで、往復飛行機代、現地での宿泊代は自分持ちです、まあ、それでも日当の補助はありがたかったです。そのころから気になっていたことは海外の宿泊費が高いことでした。国内では一万円以下で駅に近く、きれいいなビジネスホテルに泊まれるし、地方では５千円くらいのところもありました。ところが米国の学会が開かれる都市では２００ドル（25000円）出さないとちゃんとしたホテルに泊まれませんでしたから、いつも学会場から少し離れた、安いところを探していました。学会に行くときは、朝起きたら学会場に行き、終わって夕方に帰り、寝るだけですから広い部屋は必要なく、ベッドとバストイレがあればいいだけです。
日本で生活しているには何も不自由はないのですが、いざ海外学会参加となると高い障壁ができていました。
今年の状況は米国の物価上昇によりもっと深刻です。二日半の日程で開催されるAAOPの参加費が非会員は1200ドル（約20万円）です、これに、飛行機代と宿泊費が加算されます。今年10月にタイで開催される国際疼痛学会（IASP）5日間で約千ドル（約15万円）です。宿泊は多少安いにしてもトータルの金額はかなり高額です。ちなみに日本の学会は二日間で１万５千円から高くて２万円です。
このような状況の元凶は円安と日本の国力の減衰です。2月8日に衆議院議員の選挙があり、消費税の引き下げが各党に共通した政策ですが、だれが消費税を下げなければならない状況にしたのでしょうか。
このように減衰しながらも大量の国債発行で保たれている日本で、円安の利得を目いっぱい活用しているのがインバウンドで来日している欧米勢です。彼らからみると今の日本の物価は半額セールでしょう。
ここまで読まれた方は何もわざわざ現地に赴かなくても、論文読めばいいし、オンラインもあるでしょうと言いたいと思います。もちろん活用しています、専門分野の口腔顔面痛関連でも毎週のように行われています。ところが現地で知り合いと対面でやり取りすることにより得られる情報は大きいのです。日頃、患者さん治療で感じた疑問点を専門の人に直接訪ね、自分の経験とデスカッションすることにより論文には書かれていない、貴重な情報が得られます。そして、あしたの治療に向けて自分を震え立たせることにもなります。
もう少し円高になり、せめて一ドル120円位になると、若手の人たちも行きやすくなると思います。
 
 

患者さんとのコミュニケーションが一番大事

心理学者の堀越勝先生が講演のなかで臨床においてはコミュニケーションが大事であるという例にカナダ歯科医師会で作られたコミュニケーションガイドを挙げています。日本には類似した書籍はないか探しましたがありませんでした。
そこでカナダから出されているコミュニケーションガイドを翻訳しました。
ここのその一部を掲載します。日本の全ての歯科医師に知ってもらいたいし、受診する患者さんにも有益な内容と思います。

 患者さんとのコミュニケーションを改善するためのガイド 
このガイドには、患者とのコミュニケーションを改善するための簡単な戦略とヒントがまとめられています。研究によると、「ソフトスキル」は、提供されるケアの価値、歯科医師への信頼の度合い、治療の成功に対する患者の認識に直接関係することが示されています。本ガイドに掲載されているコミュニケーション戦略のいくつかはご存じかもしれませんが、これらを見直すことで、患者さんとのコミュニケーションを強化し、できるだけ一貫性を保つことを思い出させます。

効果的なコミュニケーションのゴールはシンプルです：患者さんに、口腔の健康について十分な情報を得た上で決断するために必要な知識を身につけてもらうことです。患者さんと患者さんが最善の治療法を決定できるように、患者さんの口腔衛生に関する目標や専門家の意見を伝えるのはあなた次第です。

  患者との良好なコミュニケーションが重要な理由
患者さんに十分な情報を提供し、治療のパートナーとして参加してもらうことで、患者さんもあなたに忠誠を誓い、治療を継続するようになります。さらに、貴方自身が仕事へのやりがい、モチベーションの向上、生産性の向上にも気づくでしょう。
患者さんはあなたの接し方であなたを判断することを考えると、あなた自身のコミュニケーショ ンスタイルを理解し、様々な患者さんのニーズに合わせて調整することが不可欠です。患者さんがあなたの診療所で良い経験をすれば、勧められた治療を受け入れ、継続的なケアのために再来院する傾向が高まります。また、友人や家族を紹介してくれるでしょう。そうすることで、あなたの評判が高まり、診療所も発展し、歯科医師という職業のイメージも向上するのです。

1．患者満足度の向上
患者さんが受けるケアに対する満足度と、医療提供者の患者さんとのコミュニケーションを図り共感する能力と意欲との間には、正の相関関係があることが医学的証拠によって証明されています。
2．苦情の減少
患者さんとのオープンな対話は、患者さんの定着率の向上と苦情の減少につながる。NSDAへの問い合わせの5件中4件（70％）は、歯科医師と患者さんとのより良いコミュニケーションによって解決される案件だろうと推定されています。
3．効率性の向上
患者さんとのコミュニケーションが改善されれば、診療の効率性も向上します。例えば、患者さんが不安を訴える時間を与えることで、そんなに時間はかかりませんが、後からの不安の発生や、重要なデータを収集する機会を逃したりする可能性を大幅に減らすことができます。
 

丁寧なコミュニケーション

歯科医師と患者の関係

患者ケアの第一法則は、： 　患者の満足度＝患者さんの体感－期待感　です。
患者さんがあるレベルのケアを体感していても、それ以上のもの、あるいはそれとは異なるものを期待していた場合、患者さんは不満を抱くことになります。体感と期待はどちらも心の状態であり、患者さんを満足させたいのであれば、これらを考慮する必要があります。
最も基本的な形として、良い患者ケアとは、患者さんのニーズに耳を傾け、理解し、それに応えることです。口腔衛生の知識や臨床スキルは卓越していても、患者さんとのコミュニケーションという「ソフトスキル」を教わった人はほとんどいないでしょう。
 患者のニーズは多種多様であるが、特に6つの基本的なニーズがある：

• 親しみやすさ 　基本的な礼儀と丁寧さ、温かさと思いやり。
• 共感 　患者さんは、歯科医師が自分の希望や状況を理解し、個人的な配慮をしてくれることを知る必要があります。
• 効率性と時間厳守 　患者さんは自分が尊重されていると感じたい。
• コントロール 　患者さんは、自分自身が治療計画の重要な一部であると感じたいのです。
• 選択肢と代替案 　患者さんは、どのような治療の選択肢があるのかを知りたがっています。
• 情報　 患者さんは料金やサービスについて知りたがっているが、適切な方法で、時間をかけて知りたい。

患者との関係の基本
患者さんは、大勢の患者達として扱われるのでは無く、一人の個人として扱われることを望んでいる。ここでは、あなたとあなたのスタッフが心に留めておくべき、患者対応に関するいくつかの経験から得られた方法を紹介します：
- 患者さんは決してあなたの仕事を邪魔しない。患者さんの治療が貴方の仕事です、他のことは後回しでよいのです。
- たとえばスタッフに治療を任せている場合、スタッフが治療をしている間にさりげなく「ご気分はいかがですか」というジェスチャーをすることで、患者さんを癒やすことができる。
- 患者さんと口論してはならない。患者さんは常に（自分の独自の考えを持っていて）自分は正しいと思っている。聞き上手になり、同意できるところは同意し、患者さんを喜ばせることをしましょう。
- 患者さんとの最初の会話を決して金銭的なことで始めないこと。最初に 「保険で治療が出来ますか？」と聞かれることが多いが、金銭的な話しは、適切なタイミングで相談すること。治療の選択肢が決定し、患者さんに十分な説明がなされた後にされるべきである。
 
 

現在の標準的TMD治療の10のポイント

国際歯科研究学会（IADR）INfORMグループは、現在の標準的TMD治療の10の重要なポイントを提案しました。
Temporomandibular disorders: INfORM/IADR key points for good clinical practice based on standard of care  CRANIO®: THE JOURNAL OF CRANIOMANDIBULAR & SLEEP PRACTICE 2024年10月

2010年に米国歯科研究学会が当時の臨床試験、実験研究、疫学研究の証拠に基づくTMD治療に関する声明を出しました。特筆されたことは、TMDの自然経過がSelf-limitedで時間の経過とともに改善または消失する傾向がある事、従って、保存的、可逆的、かつエビデンスに基づいた治療法を行うことを強く推奨した事でした。
その後、約15年経過し、多くの臨床的データ、疫学研究により2010年のTMD声明に書かれていたことが確かなものであることが支持されています。しかし、一方では未だにTMDはかみ合わせの異常であるとか、咬合治療を最優先させる古い考えが残っています。
この度、このような状況を更に改善する事を目的に、米国歯科研究学会AADR単独では無く、国際歯科研究学会（IADR）が踏み込んで、現在の標準的TMD治療の10の重要なポイントを提案した次第です。

1. TMD を治療するには、患者中心の意思決定と患者の関与および視点が重要であり、治療は病歴から検査、診断、そして具体的な治療へと続くプロセスです。症状を制御および治療し、個人の日常生活への影響を軽減する方法を患者自身が学ぶことに重点を置く必要があります。
2. TMD は、口腔顔面痛や筋骨格系に起因する機能障害などの兆候や症状を引き起こす可能性がある一連の疾患です。
3. TMD の病因は生物心理社会的かつ多因子的です。咬合異常の比重は低い。
4. TMD の診断は、訓練を受けた診断医が患者の視点に基づいて実施する、標準化され検証された病歴聴取と臨床評価に基づいています。
5. 画像診断は特定の症例で有用であることが証明されていますが、慎重な病歴聴取と臨床検査の必要性に代わるものではありません。軟部組織の場合は磁気共鳴画像診断MRIが、骨の場合はコーンビーム コンピューター断層撮影CBTが現在の標準です。画像診断は、診断または治療に影響を与える可能性がある場合にのみ実施する必要があります。画像診断のタイミングは重要であり、コスト、利点、リスクのバランスも重要です。
6. 通常の標準治療を超えての介入や新たな器具を用いた治療を実施する前に、その根拠となるエビデンスを慎重に検討する必要があります。この分野の開発に関する知識は最新の状態にしておく必要があります。現在、筋電図活動測定、コンピュータでの顎の動きの追跡、重心の揺れ評価などのはサポートされていません。
7. TMD 治療は、痛みの影響を軽減し、機能制限を減らすことを目標とすべきです。治療結果は、症状悪化因子の除去と悪化の治療方法と生活の質の向上に関する教育との関連で評価する必要があります。
8. TMD 治療は、主に、サポートされたセルフケアの奨励と、認知行動療法や理学療法などの保存的なアプローチに基づく必要があります。セルフケアをサポートする第 2 選択の治療には、理学療法、薬物療法、暫定的および期間限定のスプリントの使用が含まれます。外科的介入が必要とされるのは、ごくまれで、非常に限られたケースのみです。
9. 不可逆的な修復治療や咬合、下顎頭の位置の調整を目的とした大がかりな治療は、ほとんどのTMDの治療には適応されません。例外となるのは、歯科治療の直後にTMDのような症状が現れる、不適切な高すぎる充填やクラウンなどによる咬合の急激な変化とリウマチ、下顎頭疾患により咬合が緩除に進行する変化だけです。
10. 身体の広範囲にわたる痛みや併存疾患が同時に発生している場合、中枢感作の要素、長期にわたる痛み、または以前の治療の失敗歴など、予後が不確かな複雑な臨床症状がある場合は、TMD または非 TMD の痛みの慢性化が疑われます。そのため、適切な口腔顔面痛専門医への紹介が推奨されます。すべての国に口腔顔面痛の専門医がいるわけではないため、専門医は地域によって異なります。
    
    TMDの治療として、かみ合わせの調整、被せたもののやり直し、かみ合わせを高くするなどの治療は現在の標準治療から逸脱しています。

ホームページ情報と治療能力の解離

Homepageの情報と治療能力の解離
自院の宣伝のためにHomepageを作っています。書きためてあった原稿をいっぱい掲載していますから、患者さん向けなのか歯医者向けなのかと言われることがあります。最新の情報はブログとして書き加えています。
このブログのテーマは「Homepageの情報と治療能力の解離」ということで、Homepageに掲載されている内容とその医院の治療内容は必ずしも一致しないということです。当院に来院される患者さんのほとんどが既に数軒の歯科医院、病院、大学等で治療を受けたが、改善しないということで受診します。
問題は、受診した歯科医院で治療中に口腔顔面痛とか非歯原性歯痛の疑いがあるということはいっさい聞かなかったということです。何故、その歯科医院を受診したのかと訪ねると、Homepageをみたら非歯原性歯痛について詳しく解説してあったので治療も出来るだろうと思って受診したとのことでした。
2016年以降に卒業された歯科医師は国家試験出題範囲に非歯原性歯痛が含まれていますから、非歯原性歯痛の原疾患くらいの基本的な知識は持っているはずです。しかし、非歯原性歯痛で最も多い筋・筋膜疼痛診察のためのトリガーポイント診査、神経障害性疼痛診察のための感覚検査は大学時代では教わっていません、研修医時代にも非歯原性歯痛の患者さんを診ていないと思います。従って、自分が今、根管治療している歯痛の患者さんが非歯原性歯痛であっても、基本的な鑑別診断が出来ない事がほとんどです。
それでは、もし非歯原性歯痛の可能性があると思ったらどのような歯科を受診すれば良いのか、答えは日本口腔顔面痛学会認定医か専門医の資格をもっている先生を選ぶべきです。日本に数人しかいない米国口腔顔面痛認定医を持っている人は確実です。
 
 

ボツリヌス毒素の三叉神経痛、神経障害性疼痛への有効性

 ボツリヌス毒素（BoNT-A）の痛み神経系への作用が判ってきました。三叉神経痛、有痛性三叉神経ニューロパチーなどの痛みを改善出来る可能性があります。
正月休みに関連論文を読んでまとめました。
１．三叉神経痛には有効性が高い。原因療法として微小血管減圧術が確立されている典型的三叉神経痛は、Second　Lineに位置付けられる。
二次性三叉神経痛は原因療法が絶対に必要である。
特発性三叉神経痛はカルバマゼピンが効果的であったとしても、服用期間が長期になる。パルス高周波が有効である事が判って来たので治療の選択肢として考えるべき。同列にBoNT-Aのトリガーゾーンあるいは当該神経枝の神経孔に注射も検討すべき。欠点はトリガーゾーンが筋の近くである場合には筋弛緩を生じさせる可能性が高いので注意が必要。
２．有痛性三叉神経ニューロパチー　各種薬物療法で効果が無かった場合、効果があって痛みは減ったが、まだ残っているという場合には試みる価値がある。BoNT-Aの注射部位は当該神経枝の神経孔、下顎枝であればオトガイ孔周囲に注射、なるべく拡散しないようにする。上顎枝の場合何処に注射するかが問題
３．慢性筋・筋膜疼痛は有効とする論文と無効とする論文がある。何が有効性を左右するか、中枢感作のあるなしの様です。中枢感作が生じている場合には末梢に作用しても、中枢感作を抑制する程の効果は無いので効果無しになるようです。
筋・筋膜疼痛の病態を侵害受容性疼痛だけとするか、中枢感作の要素が増えて痛覚変調性疼痛が混じっているかを判断して治療法を検討すべきです。
 

痛み神経に対するボツリヌス毒素（ボトックス®）の作用

有痛性三叉神経ニューロパチーにボツリヌス毒素（ボトックス®）は効くか
ボツリヌス毒素（ボトックス®）は筋弛緩剤としての効果は定評があり、既に多くの方がくいしばりの力を弱めるためなどに使われていると思います。
私がボツリヌス毒素A型（BoNT-A）に期待する効果は筋弛緩効果ではなく、もう一つの痛み神経に対する作用です。文献では片頭痛、三叉神経痛、有痛性三叉神経ニューロパチー、慢性筋・筋膜疼痛等に効果があると言われています。
昨年暮れに、徳島大学松香先生にボツリヌス毒素A型（BoNT-A）の神経障害性疼痛に対する効果についての動物実験結果を解説していただきました。
BoNT-Aが神経系に対してどのように作用するのかを多くの文献結果を合わせてまとめてみました。
BoNT-Aは注射された部位で運動神経、痛み神経の神経末端に取り込まれる。
運動神経と筋肉の接合部の運動神経に取り込まれ、神経から筋肉への「動け」という指令を伝えるアセチルコリンの放出を阻害する。これにより筋弛緩が生ずる。効果は数日で現れ、3〜4ヶ月程度持続する。
痛み神経に対する作用

• 痛み神経の末端に取り込まれたBoNT-Aは、侵害受容器に作用してサブスタンスP、グルタミン酸、カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）等の神経ペプチドの放出を止めて神経原性炎症を抑制する。
• 神経に取り込まれたBoNT-Aは小胞となって神経の軸索流で中枢側に運ばれて、シナップス前膜まで到達しているのは確実、シナプスを越えて二次ニューロンに達するかは不確実。軸索流とは神経線維の中心部にある軸索の中を、神経細胞で作られた神経に必要な物質が双方向に運ばれている。
• 軸索流で運ばれながら神経線維のTRPV1強発現を止めるて、異所性発火を抑制する。
• 三叉神経節ではNaイオンチャネルの強発現を止め、サテライトグリアの活性を止める。そして、他の神経への短絡（ショート）による信号の伝達を止める、これによりAllodyniaを止めたり、関連痛を止めたりする。
• シナプス前膜まで達したBoNT-Aは、神経末端での作用と同様にグルタミン酸、サブスタンスP（SP）、およびカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）等興奮性伝達物質の遊離を抑制する。この作用機序はシナプス前膜にある電位依存性Caチャネルα2δに作用するプレガバリンと同様です。
• このように神経損傷によって興奮状態となった一次神経において、神経末端、神経線維、神経節、シナプス前膜において興奮を抑制し、シナプスでの痛み信号の持続的伝達による神経損傷による有痛性三叉神経ニューロパチーを改善する事となる。
• 一次神経の興奮を改善することにより、間接的に中枢感作を抑制すると考えられる。
• 一方、論文によっては、BoNT-A小胞はシナプスに遊離されて二次神経に取り込まれて、さらに上位の神経系に作用して中枢感作を抑制する可能性もあるとする見解も見られる
  
  次号では、上記のBoNT-Aの作用機序の理解の元に、有痛性三叉神経ニューロパチー、三叉神経痛、慢性筋・筋膜性疼痛に有効かどうかを検討します。

   

口腔顔面痛、非歯原性歯痛の臨床

口腔顔面痛、非歯原性歯痛の臨床で思うこと
 
口腔顔面痛とは、非歯原性歯痛に代表されるように歯が原因の痛みではない、他の病気による歯、口腔、顔面領域の痛み全般の事です。
簡単に言うと齲歯、歯髄炎、歯周炎などの従来から歯科で扱ってきた歯が原因の痛みではなく、全く異なる病気です。例えば、肩こりがひどくなると頭が痛くなる、歯が痛くなると言う人がいます。最も多いのは頬の部分にある咬筋という咬むための筋肉に凝りができることにより、歯には何も問題はないが、歯に痛みが感じられます。何故このような離れた部位の、歯とは直接関係の無い原因によって歯が痛くなるのか、その答えは歯が原因の痛みも、筋肉の痛みも、痛みの元となる痛み信号は神経を通って全て脳に達して痛みと感じられるからです。痛み神経の末端が刺激される事によって痛み信号が生じ、脳に至って痛みと感じられるまでには、三本の神経を乗り継ぎ、二つのつなぎ目を介します。その間に神経同士がまるでショートしたかのように電気信号を交換したり、神経が合流したり、また、電気信号の強度が弱められたり、強められたりして、最初に末端で生じた痛み信号と同じ強度で脳が痛みを感じるわけではありません、また、ショート、合流することにより発生元が異なる電気信号が届いてしまうこともあります。別な部位からのいたみということで異所性疼痛とか関連痛という用語を使います。
口腔顔面痛の臨床においては常に神経系がどのようにしてこの痛みを生じさせ、脳がどのようにしてこの痛みを感じているのかを推定して、診察し、正しく診断することに努めています。ところが、痛い歯の神経を抜けば痛みが止まるとか、止まらなかったら歯を抜けば良いじゃないかと短絡的に考えて、どうしてもこの歯の神経抜いてほしい、歯を抜いてほしいを訴える患者さんもいます。その歯に原因があるなら、一般歯科で簡単に診断が出来て、とっくに処置が済んでいるはずです。痛い歯に何もないので、今までの先生方は歯に触らず、今に至っているのですと説明します。
口腔顔面痛は比較的新しい学問、診療領域です。専門的な研究会が出来たのが2000年ですから、新しいと言っても四半世紀経過しました。その間に非歯原性歯痛は歯科医師国家試験の出題範囲に含まれ、口腔顔面痛とともに歯学部学生には必須の知識となっています
口腔顔面痛診療では、まず正しく診断することが求められます、冒頭に書いたように歯の病気で起こるのではないので、従来の歯学部教育にプラスされた知識が必要です。
具体的にどのような知識が必要かの疑問には、非歯原性歯痛の8つの原因疾患を解説することが答えになります。
1．筋・筋膜痛による歯痛、2. 神経障害性疼痛による歯痛、3. 神経血管性頭痛による歯痛（片頭痛、群発頭痛など）4. 上顎洞疾患による歯痛、5. 心臓疾患による歯痛（狭心症など）、6. 精神疾患または心理社会的要因による歯痛、7. 特発性歯痛（原因不明のもの）、8. その他の様々な疾患による歯痛（耳・鼻・目の疾患、顎の腫瘍、自己免疫疾患など、様々な病気が歯の痛みとして現れることもあります）
次号では代表的な筋・筋膜疼痛、神経障害性疼痛を説明します。
 

唐辛子、ミントと口腔顔面痛

唐辛子は食生活で欠かせない調味料の一つです。子供の頃は何であんな辛いものを美味しい料理にわざわざ掛けてまずくしているんだと思った記憶があります。でも、大人になって気がついたときにはそばには欠かせなくなり、キムチの辛いものも美味しく食べています。
ところが唐辛子は味物質ではなく、痛み刺激の一つなのです。唐辛子は痛み神経の末端にあるTRPV1という43度以上の熱さを痛いと感じる熱感受受容体の一つで、辛いと同時に熱いと感じます。ミントは26度以下の冷たさを痛いと感じる受容体TRPM8を刺激し、痛さは強く感じませんがスースーを感じます。このような一連の熱感受受容体の発見は2021年ノーベル医学賞の受賞対象でした。　　北海道の北見市に行ったときに薄荷記念館を見学しました。ハッカの元は「薄荷」という中国語でした。
日常生活で、唐辛子、タバスコですごく辛いと感じたときに水を含むと辛さが和らぎます、氷を含めばもっと効果的です。これは何故かと考えたことありませんか。これは科学的に説明が出来るし、神経障害性疼痛の治療に応用されています。
科学的な根拠が３つあります、1）舌の感覚は口の中で特別敏感です、触覚、痛覚、冷温覚の統べてて歯肉に比べて遥かに敏感です。唐辛子、ミントに対しても非常に敏感です。従って辛くて熱く感じるのは舌です。
2）熱いを感じるTRPV1と冷たさを感じるTRPM8は相互に抑制しあいます。唐辛子でTRPV1の刺激の後でも前でも、ミントや冷たい水を含むと辛さを感じなくなります。TRPM8が冷たさ、ミントで刺激された結果、TRPV1の活動性が抑制されて辛さを感じなくなると言うことです。その反対もありますが、冷たさを和らげるために辛いものを含むのはナンセンスですから誰もやりません。
３）TRPV1、TRPM8とも繰り返し刺激をすると反応しなくなります。これは神経細胞が過剰に興奮することにブレーキを掛ける役目が働くためです。従って、辛いものを食べていると最初は辛い熱いと感じても、食べているうちに余り辛さを感じなくなると言うことです。
このような熱感受性受容体の特徴を舌痛症、神経障害性疼痛の治療に応用しています。
舌痛症の患者さんの舌では、元々敏感な舌が様々な外的刺激を受けて障害され熱感受受容体（TRPV1）やその他の過剰発現が明らかにされていて、ヒリヒリ感を生じていると考えられています。
舌痛症の患者さんで熱感覚過敏や冷感覚過敏のある人には、まずミントの希釈液でうがいとしてもらいます。最初に冷感覚が強く出ても５分もしないうちに感じなくなります。このような反応のある人には濃度を少しずつ高めて、頻回にうがいしてもらいます。続けることにより舌痛症の灼熱感が改善する人がいます。
ミントの効果が弱いか、全然反応が無い場合にはタバスコを希釈してうがいしてもらいます。ミントと同様に最初に灼熱感が強く出ても５分もしないうちに感じなくなります。反応のある人は強く辛さと熱さを感じますので、耐えられない場合にはもっと薄めて用います。このような反応のある人には耐えられる程度で濃度を少しずつ高めて、頻回にうがいしてもらいます。続けることにより舌痛症の灼熱感が改善する人がいます。
ミントによる効果は、２）のメカニズムです。冷たさを感じるTRPM8によって過剰発現した熱いを感じるTRPV1が抑制された結果と考えられます。
タバスコによる効果は３）のメカニズムです。TRPV1、TRPM8とも繰り返し刺激をすると過剰に興奮することにブレーキがかかり、強発現しているTRPV1が機能しなくなる結果と考えられます。
 

関連した症例を提示してあります。




 

米国、妊娠中のアセトアミノフェン服用で混乱

2025年9月22日、米国食品医薬品局（FDA）はトランプ大統領の意を受けてアセトアミノフェンに関する即時情報を出しました。
「アセトアミノフェン（タイレノール、カロナールおよび類似製品）の表示変更手続きを開始しました。これは、妊婦によるアセトアミノフェンの使用が、小児の自閉症やADHDなどの神経疾患のリスク増加に関連する可能性を示唆するエビデンスを反映させるためです。FDAはまた、全国の医師に警告を発する関連文書も発行しました。」
一部の研究では、妊娠期間から出産までアセトアミノフェンを継続的に服用した場合にリスクが最も顕著になる可能性が報告されている。
アセトアミノフェンと神経疾患との関連性は多くの研究で報告されているが、因果関係は確立されておらず、科学文献には相反する研究も存在する。
しかし、即時情報にはこのような矛盾することも書かれています 。
アセトアミノフェンは妊娠中の発熱治療薬として承認されている唯一の市販薬であり、妊婦の高熱は胎児に危険をもたらす可能性があることにも留意すべき。
アセトアミノフェンとは別に、アスピリンとNSAIDs（ロキソニン、イブプロフェン、ボルタレンなど）は胎児への悪影響が十分に報告されている。
どうすれば良いのか判らなくなりますね。
2025年11月に出された、American Academy of Pain Medicineの見解も紹介します。

• アセトアミノフェンは安全です:スウェーデンの大規模コホートを含む現在の研究では、妊娠中のアセトアミノフェンの使用と自閉症の間に関連が見られないことが示されており、その安全性プロファイルが強化されています。
• 小児の痛み治療の重要性：小児患者における未治療の痛みの潜在的な長期的な悪影響、慢性的な痛みや気分障害のリスク増加が強調されている。
• 投与量の注意: 適切な投与量の重要性が強調されており、特に幼児の場合は医療専門家に相談する必要性を強調しています。

妊娠中から出産まで継続して服用することによりリスクが顕著になる可能性があるということで、妊婦の高熱は胎児に危険をもたらす可能性があるのその際は服用するべきということのようです。どうも科学を歪曲する元大統領JFKの甥と80歳過ぎの老人の戯言のようです。日本同様、役人さんは大変ですね