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もう一つの米国顎関節症事情　TMD改善勧告レポート発行

MDに関する世界の最大トピックスは、2020年３月、米国学術機関の統合団体である「全米アカデミーズ」を構成する全米科学アカデミー、全米技術アカデミー、全米医学アカデミー（The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NASEM)）から、現状の顎関節症（TMD）に関する生物医学研究、専門教育/訓練、および患者ケアのあらゆる分野において完全に改善しなければならないとする勧告レポート（NASEM Study Report）が発行されたことです。
NASEMがその歴史の中で特定の歯科専門分野の非常に実質的な調査に関与したのは初めてであり、このレポートが歯科領域にとって非常に重要なものと認識されている。
本レポートは米国のみならず我が国をはじめとする世界中の、今後のTMDの研究、臨床に大きく影響しパラダイムシフトを引き起こす可能性があります。本レポートの発行の背景には、長年の全米TMJ患者団体からの米国国立衛生研究所（NIH）に顎関節症治療に関する改善要請があり、2018年米国議会はついにNIHに対してTMD患者の窮状を調査し、TMDsの現在の状況と将来の方向性を要約した文書を作成するように命じたことがあります。 
歴史的に、米国においては、これまでにTMDの研究臨床の改善のために数回、声明（statement）が出され、大きな影響を与えています。主たるものとして、1996年4月に米国国立衛生研究所（NIH）主催によりTMDの治療に関する世界初のテクノロジーアセスメントが開催され、改善声明が出されました。2010 年3月に米国歯科研究学会（American Academy of Dental Research: AADR）がTMD の正しい理解の普及を図るため，TMD基本声明を発表しました。この声明で強調されていたのは以下の３項目でした。1)診断は診断機器でなく、問診による病歴聴取と身体的な検査によって行う、画像検査は必要に応じて行う。　2)治療については、顎関節症の多くはself Limitingである事から、「正当化できる特定の証拠がないかぎりは，顎関節症患者の治療の第一選択は，保存的で可逆的かつ証拠に基づく治療法とすることが強く薦められる」。　3)診断と治療は、身体のみでなく心理・社会的要素に対しても行うべきである。　その後１０年あまり経て、このステートメントの内容は現在の世界のTMD治療の基本となっています。
今回のNASEM改善勧告レポートで目を引くのは、１）最近の研究によるとTMDは複雑な多系統障害であるので、TMD研究と治療は関連専門領域の集学的アプローチが必要性である、２）従来の歯科中心で行われていた研究と治療は、新たな研究により得られた科学的知見と整合するように近代化されなければならない、３）従来の歯科医師のみによるTMD治療からより広範な関連専門医療領域の集学的チームアプローチに向けて調整されなければならない、としている点です。
本レポートは、TMDの研究、治療、訓練、教育に関する11個の改善項目を挙げていて、各分野における現状の問題点と改善について短期的、中長期的な提言をしています。全般として、現在の歯、咬合に焦点を当てた機械論的TMD治療からBiopshychosocialモデルとして広範な医学関連専門領域の集学的チームアプローチに向けて調整されなければならないことを強く示唆しています。これらの改善は、TMDの研究、治療、教育に向けて切望されていたパラダイムシフトを実施するための主要な取り組みの第一歩であり、本リポートは、TMDの21世紀の科学に基づく研究と治療を前進させるための生物医学研究と医療社会への強い呼びかけであると認識されています。
上記の米国におけるTMD改善レポートの発行により世界中のTMD治療、研究、教育が大きく変化することが予想され、我が国でも本レポートを参考に遅れることなく現状を見直し、改革の一歩を踏み出す必要があると思います。このような意図で、２０２２年７月開催の第３５回一般社団法人日本顎関節学会総会･学術大会においてシンポジュムを行うことを発案企画しました。
 

痛みのオノマトペ　方言もある

朝日新聞５月３１日号の記事　リレーオピニオン　痛みはどこから１に痛みのオノマトペが取り上げられています。　オノマトペとはフランス語です。
日本語には「ビリビリ」、「ジンジン」、「チクチク」のように痛みを表すオノマトペがたくさんあります。オノマトペとは擬音語・擬態語の総称で、音と密接に関わりをもっている表現です。オノマトペは平常語での表現よりも簡素かつ直接的に痛みの具合を表すことができます。さらに，痛みの量（程度・強度）と質（部位・深度）の両者を合わせて表現できる利点があります。「ビリビリ」なら痺れるような痛み、「ジンジン」なら焼けるような痛み、「チクチク」なら針で刺すような痛みを表すというように、痛みの違いを端的に言い分けることができます。そのため、医療では医者と患者の間で意思疎通をするのに役立っています。
この記事では痛みのオノマトペには方言があると書かれています。記事を書かれた岩手大学竹田晃子先生は全国の方言オノマトペを集めて研究しているそうです。
私もオノマトペで混乱した経験があります。老年の女性の患者さんが上顎欠損部歯肉を指して、この歯肉が「しみる」と訴えるのです。何軒もの歯医者さんにかかって、同じような訴えをしたが原因不明と言う事で紹介された患者さんでした。
今なら、歯肉に冷刺激で反応がある、TRPA1、TRPM8が反応すると言う事で神経障害性疼痛を疑うかもしれません。その時はそこまでの考えはなく、しみるという歯肉を冷刺激しても何も反応はなく、感覚異常なしでした。患者さんに詳しく聞いたところ、「しみる」はキューーっと痛いと言うことでした。歯肉に歯ブラシが触ったりするとキューーっと発作性の痛みが誘発されるという事で、持続時間は一瞬、一回キューーっとなると、次に刺激してもならないということで、三叉神経痛でした。
確かこの患者さんは広島県の出身の方でしみるは広島の方言オノマトペだったようです。思い出しました。
この記事は痛みはどこから1　になっていますので続編があると思います。

わかり合えないが共感できる、でもonlineでは出来ない

医療面接の際の医療者の態度の原則は傾聴、受容、共感です。オリジナルを調べるとこの３つをまとめて「積極的傾聴」と言うようです。
•傾聴は、アメリカの心理学者でカウンセリングの大家であるカール・ロジャーズによって提唱された。
•傾聴を「積極的傾聴」と呼び、自らが行ったカウンセリングの事例を分析して、話を聴く側には3つの要素が必要であると説いている。
1.自己一致(Congruence)：話を聴いて分からないことをそのままにせず聴き直す等、常に真摯な態度で真意を把握する　（傾聴）
2.無条件の肯定的配慮(Unconditional positive regard)：善悪や好き嫌いと　　いった評価をせず、肯定的な関心を持ちながら話を聴く（受容）
3.共感的理解(Empathic understanding)：相手の立場になって話を聴く（共感）

この共感について、
•人間関係　「わかり合える」　は誤解で、他人同士は　「わかり合える」　ことは無いそうです。
•わかり合えないことを前提とした上で、どのように患者と折り合いをつけるか。
•他者のことを完全に理解するのは不可能でも、人間の脳には元来、相手に共感しようとする機能が備わっている。
•ミラーニューロンとはその名（ミラー鏡）の通り、他者の行動を見て、自分が行動したかのように脳内で反応する神経細胞のことを言う。
•他人の心を推測する神経モジュールとしての機能がある　相手の行動を脳内で模倣することで、そのときに抱く感情を自分事として理解し、「相手がどう感じているか」を推測しようとする。簡単に言えば、過去の経験に基づき、自分の外の世界の仕組みを脳内でシミュレーションする神経機構のこと。
つまり、人との触れ合いとそれに伴う経験値、あるいは身につけた教養が豊かなほど、内部モデルのデータベースも豊富に蓄積されていく。それに伴い「心の理論」も成熟され、共感の幅が広がり、他者の感情を汲み取ることができる脳が育成されると言う事です。これによって、患者さんと話していて、患者さんの体験、感情に共感（自分が行動したかのように脳内で反応する）するのだそうです。

オンラインの弱点が見つかりました。対面で会話するとお互いに「共感」するのに対し、オンラインでの会話ではそれが起こらなかったという実験結果が報告されています。「週刊新潮」2022年4月28日号 掲載
コミュニケーションにおいて、大事な役割を果たすのは「視線」です。お互いに視線が合っているか否か、それはお互いに注意を向け、関心を持っていることを示す最も大きなサインです。これは「人間らしいコミュニケーション」ともいえます。動物だと、視線を合わせることは相手を「襲おうとしている」サインになりますが、人間だけは「自分に興味を持ってくれている」と善意に解釈する。
この人間らしいコミュニケーションの大事な要素である視線が、オンラインだとどうしてもずれてしまいます。画面上に映る相手の目を見ようとすれば、自分を撮っているカメラから視線を外すことになる。逆にカメラを見ると、相手の目は見られない。つまり視線は合わない。ゆえに脳は同期しないと言うことです。

和嶋対策　このことは以前から気になっていたのでカメラ目線で、なおかつ相手の顔を見られるようにカメラの位置をいろいろ変えてみています。結論は、相手が映っている画面と自分の目を結ぶ線上にカメラを位置付ける。カメラをどうやって固定するか、試行錯誤しています。
 

三叉神経痛と有痛性三叉神経ニューロパチーは別物

世界で最も用いられている国際頭痛分類第３版の分類である三叉神経痛と有痛性三叉神経ニューロパチーにはいろいろな混乱があります。
この二つは一般的に神経障害性疼痛として一括りされています。和嶋の私見では三叉神経痛と有痛性三叉神経ニューロパチーが別物である事をはっきりさせるために神経障害性疼痛という用語で括らないことを提唱します。
日本口腔顔面痛学会非歯原性歯痛診療ガイドラインでは、三叉神経痛は発作性神経障害性疼痛、有痛性三叉神経ニューロパチーは持続性神経障害性疼痛に分類されています。
Neuropathyニューロパチ（末梢神経障害）は神経の機能的あるいは病理的変化による障害で、特に、一過性の負荷による神経障害ではないと書かれています。単純に言うなら、非可逆性な神経障害と言うことです。一方、三叉神経痛は脳外科での微小血管減圧術を行うとあっさりと痛みが消えてしまいます。可逆性の神経障害だと思います。もちろん、神経障害が移行的で可逆的、不可逆的が混じっている場合もあります。
治療法も全く異なっていて、三叉神経痛は血管圧迫によりむき出しになった神経線維のNaチャネルをブロックするカルバマゼピンが特効薬的に有効です。同様にNaチャネルをブロックする局所麻酔薬の静注でも有効と言う報告があります。一方、有痛性三叉神経ニューロパチーではカルバマゼピンはほぼ無効で、下行抑制系賦活化作用のトリプタノールやシナプス前膜のCaチャネルα-2デルタに作用して伝達物質の放出を抑制プラス下行抑制系賦活化作用のプレガバリン、ミロガバリンが有効です。
推定するに、両者の病態が異なるのでしょう、三叉神経痛は末梢神経の障害、一方、有痛性三叉神経ニューロパチーは例えば外傷後であっても病態は中枢神経系に生じていると言う事です。
神経の問題による痛みであると一括りにする神経障害性疼痛に代わる、良い用語が欲しいと思います。あるいは、神経障害性疼痛という用語を使わないか

インドネシアの歯科医師に有痛性三叉神経ニューロパチの話し

昨日、2022/05/13日　インドネシアの歯科医師向けに、三叉神経痛と有痛性三叉神経ニューロパチーの話しをオンラインでしました。
久し振りの英語でどうなることかと心配でした。スムーズには話せませんで、三輪車程度でしたが、後半はさび付いた自転車くらいになりました。
昨日の参加者はインドネシアで補綴の専門医を目指す歯科医師の方々でした、その方々にサブスペシャリティーとして口腔顔面痛の話しの一つとして解説しました。２０２０年には非歯原性歯痛の総論から始まって筋・筋膜疼痛性歯痛の話しなど３回オンラインセミナーをしていて、今回はその続編でした。
東南アジアの多くの国では三叉神経痛の治療は脳神経内科でやることに決まっていて、歯科で診断したら脳神経内科に紹介します。まあ、これも合理的かと思います。というのは、三叉神経痛の原因は一番多いのが頭蓋内で脳幹部から出てきた神経の弱い部分が血管で圧迫されて変形すること、次に10％程度は類上皮囊胞や脳腫瘍による圧迫、そして、原因不明です。症状は三叉神経の分布領域に感じられますが、原因は頭蓋内、そして、治療はその原因に対して行われますから。日本では口腔顔面痛専門医がこれらの状況を熟知して、脳神経内科医、脳神経外科医と協働して、診断治療に当たっています。東南アジアでも口腔顔面痛が拡がれば、日本の様になると思います。
もう一方の、有痛性三叉神経ニューロパチーはもっと歯科に密接です。下分類の中に外傷後有痛性三叉神経ニューロパチーがあり、外傷後とは下顎インプラント、下顎智歯抜歯、根管治療などによる神経障害をさすからです。これは、三叉神経痛とは異なり、歯科治療と密接に関連していて、歯科において診断治療が出来なければならない疾患です。
東南アジアにおいても、インプラントが盛んに行われるようになった結果、必ず数パーセントでは偶発症が起こり、その一番多いのが有痛性三叉神経ニューロパチーです。今後、有痛性三叉神経ニューロパチーについて繰り返しセミナーを続けて行くことになりました。３月で慶應を完全に退職し、自由の身になった現在、すぐにでも現地に行って直接指導したいところですが、コロナが収まるまで、今しばらく充電します。

三叉神経痛診断のサマリースライドを供覧します。

解釈モデル 腑に落ちない説明により不安が増して痛み過敏

慢性痛の患者さんが、なぜ、治療に満足できないのか、なぜ、多くの患者さんが中断、転院してしまうのか、なぜ治療でもめたりするのか。
理由の一つは、解釈モデル、つまり患者の自身の病気の理解、認知、把握と医者の診断、治療方針にズレがあるままに治療が行われるからだと思います。
１）「解釈モデルは患者さんの自動思考により作られる」、「歪んだ、不合理な思考により片寄った解釈モデルが作られる」
２）「患者さんの片寄った解釈モデルと医者の診断にズレがあると、不安が生ずる」
３）「不安亢進、痛みを強める気分による痛覚過敏＝痛覚変調性疼痛」に至る過程が想定されます。
この過程でズレの修正ポイントを探して介入する、そして、患者と医者で病気の理解にズレのない状況で治療を行うことが望まれます｡
既製の概念ではshared decision makingに類似した仮説です。
今後は臨床において､簡便に出来る方法を検討する必要があります｡
keyword：解釈モデル、自動思考、歪んだ認知、不安、痛みを強める気分、痛覚変調性疼痛

解釈モデルの聞き方

解釈モデルの聞き方　
英国発診療モデルICE（ Idea：自分の病気の解釈、Concerns病気への不安、Expectations 医者、治療への期待）のすすめ
 
慢性的な痛みを抱えている患者さんは、痛みについて自分なりにいろいろなことを考えています。この症状の原因はこの病気ではないかと不安に思っているうえに、診察、検査や治療について、このようなことをしてほしいと期待していることがあります。患者さんが考えていること、心配していること、期待している事が判らなければ、私は患者さんが抱えている痛みに近づくことさえできません。たとえ、「正しい診断をくだした」と私が自己満足を覚えたとしても、患者さんが不安感をぬぐえず、不満を抱えたまま自宅に戻ることになります。慢性の痛みの治療において最も有効な治療法は、患者さんに安心してもらうことだというのに、出来ていないと言う事です。
患者さんが自分の病気についてあれこれ考えていることを一般的に解釈モデルといいます。
慢性経過している場合、なかなか診断がつかない場合には特に患者さんが自身の病気について、自分のもつ病気に関する知識のなかであれこれ考えてしまいます。最近ではインターネントで沢山の情報を集めて、悪い病気を当てはめてしまう傾向があります。
患者さんが病気の当事者として１）自分の病気の原因をどうとらえ、2）なぜ発症したのか、３）どの程度重いのか、４）予後はどうなのか、５）どんな治療が必要なのか等、自身の病気について想定していることがあります。このように患者さんが自分の病気について思っていることを、自分の言葉で述べてもらい顕かにしてもらいます。
解釈モデルを上手く把握するためには、出来るだけ患者さんに自発的に多く語ってもらうようにします。そのためには、時間が許せば、初診患者には少なくとも5分間は自由に遮らないで来院の理由を語ってもらいます。

例えば、最近私のところを受診したAさんの話。歯が痛かったのでかかりつけ医を受診した、明らかな原因はないので経過を診るように言われた。数週間しても治らないのでもう一度受診したが特に痛みの原因になるような歯は無いとのことであった。その後の痛みは治らないので不安になって、別な歯科を受診した。１ヶ月以上も痛みが続いていると訴えたら、かみ合わせに小さな虫歯があるので削って詰めましょうと言われ、治療を受けた。一週間経っても痛みが治らないので、再度受診して、もう一度調べ直してもらった。「虫歯を削って詰めても痛みが治らないなら、神経を抜くしかないです」と言われて、痛みに耐えかねて、神経を抜いてもらった。しかし、その後も痛みは全く変わらず続いている。治療が上手く行かなかったのではないか、治療のミスがあったのではないか、隣の歯が原因だったのではないか、炎症が骨に拡がっているのではないか、腫瘍があるのではないかなど、いろいろ考えてしまう。インターネットで調べると原因不明の歯痛は非定型歯痛であると書かれていた、私の歯痛も非定型歯痛ではないかと心配になり、治療してくれるところを探して、ここに受診しました、という話しであった。

解釈モデルの捉え方にいろいろな方法がありますが、英国のGeneral Practitionerが通常用いるICE（ Idea：自分の病気の解釈、Concerns：病気への不安、Expectations：医者、治療への期待）が患者さんの状況を把握するのが便利です。
患者さんは自分の歯痛が非定型歯痛ではないかと思っている、その他に痛みが治らない原因をいろいろ考えている、インターネットでは非定型歯痛は治り難い、薬を飲まなければならないと書かれていた、私もそうなのか不安である、ここは原因不明の歯痛の専門クリニックだと聞いて、ここにかかれば治るかも知れないと期待して受診した、ということでした。
患者さんの考えている事が大枠判りましたので痛みの性質についてもっと詳しく尋ねる為に構造化問診に進みましょう。
注：ICEは1984年オックスフォード大学社会心理学者デヴィッド･ペンドルトンと同僚のGPが最初に提案した診療モデルの基本です。
 

allodyniaの勘違い　勘違いシリーズ2

検査結果と病態が一対一で結ばれるモノが極く限られています。前号で打診痛、かみしめ痛が歯原性に特異的な症状ではないことを書きました。
アロディニア（英: allodynia）とは、通常では疼痛をもたらさない痛覚閾値以下の弱い刺激によっても痛みが感じられる感覚異常のことです。日本語では異痛症と言いますが、通常アロディニアあるいは allodyniaと記されます。
アロディニアが神経障害性疼痛に特異的な症状として誤解されていて、感覚検査の結果、アロディニアが見つかると神経障害性疼痛と診断されていることがあります。　これは早合点、診断エラーの場合があります。
アロディニアは片頭痛、群発頭痛でも認められると言われています、ここまで書けば神経障害性疼痛に特異的な症状で無いことが判ってもらえると思います。
口腔顔面痛の臨床においてアロディニアがよく診られるのは、神経障害性疼痛例、筋・筋膜疼痛例と神経障害性疼痛と筋・筋膜疼痛の重複例です。　筋・筋膜疼痛単独でも関連痛が感じられる部分にallodyniaが生じます。

口腔顔面痛専門医に、神経障害性疼痛と診断され、プレガバリン、アミトリプチリンなどの薬剤を処方されているが改善しないと言う症例を診ます。何故、改善しないのかの疑問に答えます。
典型的な症例では、神経経支配に沿ってallodyniaが認められたことから神経障害性疼痛と診断したのだと推定されるのですが、allodyniaに加えて、咬筋、側頭筋に筋・筋膜疼痛があり、圧痛診査によりallodyniaが認められた部分に関連痛が生じます。診断は神経障害性疼痛疑い　プラス　筋・筋膜疼痛となります。
このような例の治療はプレガバリン、アミトリプチリンなどの薬剤の処方はファーストチョイスでないだけでなく、薬物療法を先行すべきではありません。神経障害性疼痛と筋・筋膜疼痛の重複例では、神経障害性疼痛に対してプレガバリン、アミトリプチリンなどの薬物療法が奏功しても、筋・筋膜疼痛にマスクされて痛みの自覚症状の改善はありません。筋・筋膜疼痛が重複している場合の治療順番は必ず1．筋・筋膜疼痛、改善後に2．神経障害性疼痛です。
1．筋・筋膜疼痛の治療による痛みが改善し、allodyniaも消失したら、痛み、allodyniaとも筋・筋膜疼痛による症状と理解出来ます。
2．筋・筋膜疼痛の治療により、痛みは完全消失していないが、筋圧痛による関連痛が消失した。allodyniaも残っている。この状況で残っているallodyniaは神経障害性疼痛によると考えて、薬物療法を開始する。
3．薬物療法の結果、自発痛は消失したがallodyniaは残っている場合がある。自発痛は生じないまで改善したが、刺激による誘発痛としてのallodyniaは残っている。完全消失しない場合もあると考え、自発痛が無ければ自然経過を観察すべき。
 

歯原性歯痛診査結果の勘違い

痛み診査の結果をどうのように解釈するかは非常に大事なことです。
通常、この診査結果はこのように解釈すると思われている事柄に、勘違いが含まれています。
１．患者さんの「しびれている」の訴えを、診査する側はそれぞれの認識の深さ、こだわり、とらわれなどにより、感覚過敏と捉える場合と感覚鈍麻と捉える場合があります。正反対の理解、捉え方ですから、その後の治療が異なってくる可能性大です。そこで、この　患者さんの「しびれている」の訴えが「感覚過敏か感覚鈍麻」なのかをはっきりさせるべきです。これは他の項目で書きました。
２．歯が痛いという訴えに対して、患歯を同定するために、打診痛、何かを上下の歯にはさんでかみ締めで痛みが出るかどうかを行います。そして、打診痛で他の歯に比べて反応が強い、ある歯でかみ締めたときに痛みが出ると、その歯が原因の可能性ありと判断します。打診痛については後述しますが、かみ締めによる痛みは、歯にかみしめの力が掛かり歯根膜を含めた歯周組織に炎症があって痛みが出たと理解されますが、もう一つ、かみしめの力のもとである咬筋など咀嚼筋の筋痛が関連痛（異所性疼痛）として歯の痛みに感じられる場合があります。　打診痛とかみ締め時痛が重なったら歯原性か、　まあ、確率的には歯原性と言えると思いますが、咀嚼筋の筋・筋膜疼痛があって、歯に関連痛が続いていた場合には歯根膜の感作により打診痛　プラス　かみしめ時の咀嚼筋痛が起こる場合もあるので　例外もありうるということになります。
２－１、この結果の勘違いを無くすには、　筋触診をすることです。
筋触診によって筋肥大、硬結、圧痛があり、歯に関連痛が生じた場合には筋・筋膜疼痛による打診痛も出る可能性が高く、要注意です。
可能ならば筋の圧痛部分、トリガーポイントに局所麻酔をして、圧痛による関連痛が消えることを確認した後にかみ締め試験を行い、歯痛が出るかどうかを確認する。筋への局所麻酔前はかみ締め試験で歯痛が出たが、局所麻酔後のかみ締め試験では歯痛が出ない場合にはその歯痛は筋・筋膜疼痛による歯痛だったという事になります。
局所麻酔後のかみ締め試験でも歯痛が出た場合には歯原性の可能性が高いと判断できます。最終確認は歯痛のに局所麻酔をすれば確実に診断できます。