タイトルサンプル

わかり合えないが共感できる、でもonlineでは出来ない

医療面接の際の医療者の態度の原則は傾聴、受容、共感です。オリジナルを調べるとこの３つをまとめて「積極的傾聴」と言うようです。
•傾聴は、アメリカの心理学者でカウンセリングの大家であるカール・ロジャーズによって提唱された。
•傾聴を「積極的傾聴」と呼び、自らが行ったカウンセリングの事例を分析して、話を聴く側には3つの要素が必要であると説いている。
1.自己一致(Congruence)：話を聴いて分からないことをそのままにせず聴き直す等、常に真摯な態度で真意を把握する　（傾聴）
2.無条件の肯定的配慮(Unconditional positive regard)：善悪や好き嫌いと　　いった評価をせず、肯定的な関心を持ちながら話を聴く（受容）
3.共感的理解(Empathic understanding)：相手の立場になって話を聴く（共感）

この共感について、
•人間関係　「わかり合える」　は誤解で、他人同士は　「わかり合える」　ことは無いそうです。
•わかり合えないことを前提とした上で、どのように患者と折り合いをつけるか。
•他者のことを完全に理解するのは不可能でも、人間の脳には元来、相手に共感しようとする機能が備わっている。
•ミラーニューロンとはその名（ミラー鏡）の通り、他者の行動を見て、自分が行動したかのように脳内で反応する神経細胞のことを言う。
•他人の心を推測する神経モジュールとしての機能がある　相手の行動を脳内で模倣することで、そのときに抱く感情を自分事として理解し、「相手がどう感じているか」を推測しようとする。簡単に言えば、過去の経験に基づき、自分の外の世界の仕組みを脳内でシミュレーションする神経機構のこと。
つまり、人との触れ合いとそれに伴う経験値、あるいは身につけた教養が豊かなほど、内部モデルのデータベースも豊富に蓄積されていく。それに伴い「心の理論」も成熟され、共感の幅が広がり、他者の感情を汲み取ることができる脳が育成されると言う事です。これによって、患者さんと話していて、患者さんの体験、感情に共感（自分が行動したかのように脳内で反応する）するのだそうです。

オンラインの弱点が見つかりました。対面で会話するとお互いに「共感」するのに対し、オンラインでの会話ではそれが起こらなかったという実験結果が報告されています。「週刊新潮」2022年4月28日号 掲載
コミュニケーションにおいて、大事な役割を果たすのは「視線」です。お互いに視線が合っているか否か、それはお互いに注意を向け、関心を持っていることを示す最も大きなサインです。これは「人間らしいコミュニケーション」ともいえます。動物だと、視線を合わせることは相手を「襲おうとしている」サインになりますが、人間だけは「自分に興味を持ってくれている」と善意に解釈する。
この人間らしいコミュニケーションの大事な要素である視線が、オンラインだとどうしてもずれてしまいます。画面上に映る相手の目を見ようとすれば、自分を撮っているカメラから視線を外すことになる。逆にカメラを見ると、相手の目は見られない。つまり視線は合わない。ゆえに脳は同期しないと言うことです。

和嶋対策　このことは以前から気になっていたのでカメラ目線で、なおかつ相手の顔を見られるようにカメラの位置をいろいろ変えてみています。結論は、相手が映っている画面と自分の目を結ぶ線上にカメラを位置付ける。カメラをどうやって固定するか、試行錯誤しています。
 

三叉神経痛と有痛性三叉神経ニューロパチーは別物

世界で最も用いられている国際頭痛分類第３版の分類である三叉神経痛と有痛性三叉神経ニューロパチーにはいろいろな混乱があります。
この二つは一般的に神経障害性疼痛として一括りされています。和嶋の私見では三叉神経痛と有痛性三叉神経ニューロパチーが別物である事をはっきりさせるために神経障害性疼痛という用語で括らないことを提唱します。
日本口腔顔面痛学会非歯原性歯痛診療ガイドラインでは、三叉神経痛は発作性神経障害性疼痛、有痛性三叉神経ニューロパチーは持続性神経障害性疼痛に分類されています。
Neuropathyニューロパチ（末梢神経障害）は神経の機能的あるいは病理的変化による障害で、特に、一過性の負荷による神経障害ではないと書かれています。単純に言うなら、非可逆性な神経障害と言うことです。一方、三叉神経痛は脳外科での微小血管減圧術を行うとあっさりと痛みが消えてしまいます。可逆性の神経障害だと思います。もちろん、神経障害が移行的で可逆的、不可逆的が混じっている場合もあります。
治療法も全く異なっていて、三叉神経痛は血管圧迫によりむき出しになった神経線維のNaチャネルをブロックするカルバマゼピンが特効薬的に有効です。同様にNaチャネルをブロックする局所麻酔薬の静注でも有効と言う報告があります。一方、有痛性三叉神経ニューロパチーではカルバマゼピンはほぼ無効で、下行抑制系賦活化作用のトリプタノールやシナプス前膜のCaチャネルα-2デルタに作用して伝達物質の放出を抑制プラス下行抑制系賦活化作用のプレガバリン、ミロガバリンが有効です。
推定するに、両者の病態が異なるのでしょう、三叉神経痛は末梢神経の障害、一方、有痛性三叉神経ニューロパチーは例えば外傷後であっても病態は中枢神経系に生じていると言う事です。
神経の問題による痛みであると一括りにする神経障害性疼痛に代わる、良い用語が欲しいと思います。あるいは、神経障害性疼痛という用語を使わないか

インドネシアの歯科医師に有痛性三叉神経ニューロパチの話し

昨日、2022/05/13日　インドネシアの歯科医師向けに、三叉神経痛と有痛性三叉神経ニューロパチーの話しをオンラインでしました。
久し振りの英語でどうなることかと心配でした。スムーズには話せませんで、三輪車程度でしたが、後半はさび付いた自転車くらいになりました。
昨日の参加者はインドネシアで補綴の専門医を目指す歯科医師の方々でした、その方々にサブスペシャリティーとして口腔顔面痛の話しの一つとして解説しました。２０２０年には非歯原性歯痛の総論から始まって筋・筋膜疼痛性歯痛の話しなど３回オンラインセミナーをしていて、今回はその続編でした。
東南アジアの多くの国では三叉神経痛の治療は脳神経内科でやることに決まっていて、歯科で診断したら脳神経内科に紹介します。まあ、これも合理的かと思います。というのは、三叉神経痛の原因は一番多いのが頭蓋内で脳幹部から出てきた神経の弱い部分が血管で圧迫されて変形すること、次に10％程度は類上皮囊胞や脳腫瘍による圧迫、そして、原因不明です。症状は三叉神経の分布領域に感じられますが、原因は頭蓋内、そして、治療はその原因に対して行われますから。日本では口腔顔面痛専門医がこれらの状況を熟知して、脳神経内科医、脳神経外科医と協働して、診断治療に当たっています。東南アジアでも口腔顔面痛が拡がれば、日本の様になると思います。
もう一方の、有痛性三叉神経ニューロパチーはもっと歯科に密接です。下分類の中に外傷後有痛性三叉神経ニューロパチーがあり、外傷後とは下顎インプラント、下顎智歯抜歯、根管治療などによる神経障害をさすからです。これは、三叉神経痛とは異なり、歯科治療と密接に関連していて、歯科において診断治療が出来なければならない疾患です。
東南アジアにおいても、インプラントが盛んに行われるようになった結果、必ず数パーセントでは偶発症が起こり、その一番多いのが有痛性三叉神経ニューロパチーです。今後、有痛性三叉神経ニューロパチーについて繰り返しセミナーを続けて行くことになりました。３月で慶應を完全に退職し、自由の身になった現在、すぐにでも現地に行って直接指導したいところですが、コロナが収まるまで、今しばらく充電します。

三叉神経痛診断のサマリースライドを供覧します。

解釈モデル 腑に落ちない説明により不安が増して痛み過敏

慢性痛の患者さんが、なぜ、治療に満足できないのか、なぜ、多くの患者さんが中断、転院してしまうのか、なぜ治療でもめたりするのか。
理由の一つは、解釈モデル、つまり患者の自身の病気の理解、認知、把握と医者の診断、治療方針にズレがあるままに治療が行われるからだと思います。
１）「解釈モデルは患者さんの自動思考により作られる」、「歪んだ、不合理な思考により片寄った解釈モデルが作られる」
２）「患者さんの片寄った解釈モデルと医者の診断にズレがあると、不安が生ずる」
３）「不安亢進、痛みを強める気分による痛覚過敏＝痛覚変調性疼痛」に至る過程が想定されます。
この過程でズレの修正ポイントを探して介入する、そして、患者と医者で病気の理解にズレのない状況で治療を行うことが望まれます｡
既製の概念ではshared decision makingに類似した仮説です。
今後は臨床において､簡便に出来る方法を検討する必要があります｡
keyword：解釈モデル、自動思考、歪んだ認知、不安、痛みを強める気分、痛覚変調性疼痛

解釈モデルの聞き方

解釈モデルの聞き方　
英国発診療モデルICE（ Idea：自分の病気の解釈、Concerns病気への不安、Expectations 医者、治療への期待）のすすめ
 
慢性的な痛みを抱えている患者さんは、痛みについて自分なりにいろいろなことを考えています。この症状の原因はこの病気ではないかと不安に思っているうえに、診察、検査や治療について、このようなことをしてほしいと期待していることがあります。患者さんが考えていること、心配していること、期待している事が判らなければ、私は患者さんが抱えている痛みに近づくことさえできません。たとえ、「正しい診断をくだした」と私が自己満足を覚えたとしても、患者さんが不安感をぬぐえず、不満を抱えたまま自宅に戻ることになります。慢性の痛みの治療において最も有効な治療法は、患者さんに安心してもらうことだというのに、出来ていないと言う事です。
患者さんが自分の病気についてあれこれ考えていることを一般的に解釈モデルといいます。
慢性経過している場合、なかなか診断がつかない場合には特に患者さんが自身の病気について、自分のもつ病気に関する知識のなかであれこれ考えてしまいます。最近ではインターネントで沢山の情報を集めて、悪い病気を当てはめてしまう傾向があります。
患者さんが病気の当事者として１）自分の病気の原因をどうとらえ、2）なぜ発症したのか、３）どの程度重いのか、４）予後はどうなのか、５）どんな治療が必要なのか等、自身の病気について想定していることがあります。このように患者さんが自分の病気について思っていることを、自分の言葉で述べてもらい顕かにしてもらいます。
解釈モデルを上手く把握するためには、出来るだけ患者さんに自発的に多く語ってもらうようにします。そのためには、時間が許せば、初診患者には少なくとも5分間は自由に遮らないで来院の理由を語ってもらいます。

例えば、最近私のところを受診したAさんの話。歯が痛かったのでかかりつけ医を受診した、明らかな原因はないので経過を診るように言われた。数週間しても治らないのでもう一度受診したが特に痛みの原因になるような歯は無いとのことであった。その後の痛みは治らないので不安になって、別な歯科を受診した。１ヶ月以上も痛みが続いていると訴えたら、かみ合わせに小さな虫歯があるので削って詰めましょうと言われ、治療を受けた。一週間経っても痛みが治らないので、再度受診して、もう一度調べ直してもらった。「虫歯を削って詰めても痛みが治らないなら、神経を抜くしかないです」と言われて、痛みに耐えかねて、神経を抜いてもらった。しかし、その後も痛みは全く変わらず続いている。治療が上手く行かなかったのではないか、治療のミスがあったのではないか、隣の歯が原因だったのではないか、炎症が骨に拡がっているのではないか、腫瘍があるのではないかなど、いろいろ考えてしまう。インターネットで調べると原因不明の歯痛は非定型歯痛であると書かれていた、私の歯痛も非定型歯痛ではないかと心配になり、治療してくれるところを探して、ここに受診しました、という話しであった。

解釈モデルの捉え方にいろいろな方法がありますが、英国のGeneral Practitionerが通常用いるICE（ Idea：自分の病気の解釈、Concerns：病気への不安、Expectations：医者、治療への期待）が患者さんの状況を把握するのが便利です。
患者さんは自分の歯痛が非定型歯痛ではないかと思っている、その他に痛みが治らない原因をいろいろ考えている、インターネットでは非定型歯痛は治り難い、薬を飲まなければならないと書かれていた、私もそうなのか不安である、ここは原因不明の歯痛の専門クリニックだと聞いて、ここにかかれば治るかも知れないと期待して受診した、ということでした。
患者さんの考えている事が大枠判りましたので痛みの性質についてもっと詳しく尋ねる為に構造化問診に進みましょう。
注：ICEは1984年オックスフォード大学社会心理学者デヴィッド･ペンドルトンと同僚のGPが最初に提案した診療モデルの基本です。
 

allodyniaの勘違い　勘違いシリーズ2

検査結果と病態が一対一で結ばれるモノが極く限られています。前号で打診痛、かみしめ痛が歯原性に特異的な症状ではないことを書きました。
アロディニア（英: allodynia）とは、通常では疼痛をもたらさない痛覚閾値以下の弱い刺激によっても痛みが感じられる感覚異常のことです。日本語では異痛症と言いますが、通常アロディニアあるいは allodyniaと記されます。
アロディニアが神経障害性疼痛に特異的な症状として誤解されていて、感覚検査の結果、アロディニアが見つかると神経障害性疼痛と診断されていることがあります。　これは早合点、診断エラーの場合があります。
アロディニアは片頭痛、群発頭痛でも認められると言われています、ここまで書けば神経障害性疼痛に特異的な症状で無いことが判ってもらえると思います。
口腔顔面痛の臨床においてアロディニアがよく診られるのは、神経障害性疼痛例、筋・筋膜疼痛例と神経障害性疼痛と筋・筋膜疼痛の重複例です。　筋・筋膜疼痛単独でも関連痛が感じられる部分にallodyniaが生じます。

口腔顔面痛専門医に、神経障害性疼痛と診断され、プレガバリン、アミトリプチリンなどの薬剤を処方されているが改善しないと言う症例を診ます。何故、改善しないのかの疑問に答えます。
典型的な症例では、神経経支配に沿ってallodyniaが認められたことから神経障害性疼痛と診断したのだと推定されるのですが、allodyniaに加えて、咬筋、側頭筋に筋・筋膜疼痛があり、圧痛診査によりallodyniaが認められた部分に関連痛が生じます。診断は神経障害性疼痛疑い　プラス　筋・筋膜疼痛となります。
このような例の治療はプレガバリン、アミトリプチリンなどの薬剤の処方はファーストチョイスでないだけでなく、薬物療法を先行すべきではありません。神経障害性疼痛と筋・筋膜疼痛の重複例では、神経障害性疼痛に対してプレガバリン、アミトリプチリンなどの薬物療法が奏功しても、筋・筋膜疼痛にマスクされて痛みの自覚症状の改善はありません。筋・筋膜疼痛が重複している場合の治療順番は必ず1．筋・筋膜疼痛、改善後に2．神経障害性疼痛です。
1．筋・筋膜疼痛の治療による痛みが改善し、allodyniaも消失したら、痛み、allodyniaとも筋・筋膜疼痛による症状と理解出来ます。
2．筋・筋膜疼痛の治療により、痛みは完全消失していないが、筋圧痛による関連痛が消失した。allodyniaも残っている。この状況で残っているallodyniaは神経障害性疼痛によると考えて、薬物療法を開始する。
3．薬物療法の結果、自発痛は消失したがallodyniaは残っている場合がある。自発痛は生じないまで改善したが、刺激による誘発痛としてのallodyniaは残っている。完全消失しない場合もあると考え、自発痛が無ければ自然経過を観察すべき。
 

歯原性歯痛診査結果の勘違い

痛み診査の結果をどうのように解釈するかは非常に大事なことです。
通常、この診査結果はこのように解釈すると思われている事柄に、勘違いが含まれています。
１．患者さんの「しびれている」の訴えを、診査する側はそれぞれの認識の深さ、こだわり、とらわれなどにより、感覚過敏と捉える場合と感覚鈍麻と捉える場合があります。正反対の理解、捉え方ですから、その後の治療が異なってくる可能性大です。そこで、この　患者さんの「しびれている」の訴えが「感覚過敏か感覚鈍麻」なのかをはっきりさせるべきです。これは他の項目で書きました。
２．歯が痛いという訴えに対して、患歯を同定するために、打診痛、何かを上下の歯にはさんでかみ締めで痛みが出るかどうかを行います。そして、打診痛で他の歯に比べて反応が強い、ある歯でかみ締めたときに痛みが出ると、その歯が原因の可能性ありと判断します。打診痛については後述しますが、かみ締めによる痛みは、歯にかみしめの力が掛かり歯根膜を含めた歯周組織に炎症があって痛みが出たと理解されますが、もう一つ、かみしめの力のもとである咬筋など咀嚼筋の筋痛が関連痛（異所性疼痛）として歯の痛みに感じられる場合があります。　打診痛とかみ締め時痛が重なったら歯原性か、　まあ、確率的には歯原性と言えると思いますが、咀嚼筋の筋・筋膜疼痛があって、歯に関連痛が続いていた場合には歯根膜の感作により打診痛　プラス　かみしめ時の咀嚼筋痛が起こる場合もあるので　例外もありうるということになります。
２－１、この結果の勘違いを無くすには、　筋触診をすることです。
筋触診によって筋肥大、硬結、圧痛があり、歯に関連痛が生じた場合には筋・筋膜疼痛による打診痛も出る可能性が高く、要注意です。
可能ならば筋の圧痛部分、トリガーポイントに局所麻酔をして、圧痛による関連痛が消えることを確認した後にかみ締め試験を行い、歯痛が出るかどうかを確認する。筋への局所麻酔前はかみ締め試験で歯痛が出たが、局所麻酔後のかみ締め試験では歯痛が出ない場合にはその歯痛は筋・筋膜疼痛による歯痛だったという事になります。
局所麻酔後のかみ締め試験でも歯痛が出た場合には歯原性の可能性が高いと判断できます。最終確認は歯痛のに局所麻酔をすれば確実に診断できます。

 

コロナ後の学術大会、セミナーは対面かオンラインか

コロナ禍で、2020年3月の緊急事態宣言以来、外出自粛、在宅勤務が推奨されると共に学術集会も制限されてweb開催が一般的となっている。
学会学術大会をはじめとした各種集会、セミナーをweb開催する事が難しい作業を伴うのかと思っていたが、以外に簡単な手続きで開催できていた。私は2018年から口腔顔面痛オンラインセミナーをgooglemeetingで毎月開催していた。当初は参加人数、開催時間の制限があったがコロナで、それらの制限が解除され、さらにzoomという媒体が一般化されて、オンラインでの会議、集会開催が非常に容易になった。セミナーの開催回数が増えて、学習機会が多くなった。
アジアの教え子達から自国の学術活動低下からオンラインでのセミナーの依頼が来る、かつては飛行機、ホテルの手配が必要だったが、今はお互いの都合の調整だけで対面と同様の講義が可能となっている。
最近の学会学術大会はLIVEでのweb配信と、それをビデオ化したものが学会以後もオンデマンドで配信されている。このサービスにより多くの学術大会の参加者数が増えているようである。学会場に時間と交通費、宿泊費をかけて出かけるという従来の学会参加様式に比べて、自分の都合に合わせて自宅、診療室のPCで参加できるという大きな利点がある事を皆さんが享受できたのである。
それでは今後の学会学術大会の開催形式はどうなるのかという疑問がある。それは、学会場にいて時間を過ごすことにより知り合いに会っていろいろな話をするメリット、、期待しなかった、聴取の意図が無かったプログラムを視聴することによる学習の機会があることなど、多くのメリットがあることに改めて気づかされた。人間はやはり人が恋しくなる特性があり、特に2000年以降に成人になったミレニアル世代は対面で会えないことにより孤立になる可能性があるそうだ。
個人的には海外の学会学術大会というアウエイーの経験が非常に良い体験となっている。
会社の勤務形式も同様の様で、米国IT企業がコロナ後の勤務形式を模索しているというニュースがある。方向としては、働き方の柔軟性である。ところが、実際にリモートに適している仕事は米国の労働者の四割しか無く、しかも職場に出勤しなければならない仕事は低所得の業種の傾向があるそうである。リモートワークが普及し効率が上がっても、その恩恵を受けられるのはごく一部で、経済格差はさらに広がることが予測されている。
４月以降の学会学術大会はの開催形式はどうなるのか、何時になったら海外学会に参加できるのかと、コロナ後の学会参加を楽しみにしている。アジアの皆さんの講義の謝礼は現地に行った際にごちそうしてもらう事と約束している。
 

矯正治療による関節痛性顎関節症の発症

世界的エビデンスとして、矯正治療がTMDの治療にならない、矯正によって歯並びをきれいにすることがTMDの予防にもならない。一方、矯正治療がTMDの原因にならない、ということです。
ここからは個人的見解です。矯正治療において、必要、十分条件が揃うとTMDが発症する可能性があるという私見です。
必要条件：1．全身Hypermobility（簡単な検査法：手首を屈曲させて、親指が手首につくまで曲がるかどうか）and　2．歯ぎしり（犬歯、その前後の切端に削れた後がある、専門的には形状突起部に圧痛がある）　1and2で両方を満たすこと。
十分条件：側方ガイドがなくなる（ガイドがなくなることにより、側方運動時に反対側の下顎頭の動きが回転が減って滑走が多くなる、その結果、前方滑膜が圧迫されて機械的炎症を生ずる）。
側方ガイドが無くなる一番の原因は経時的変化として歯ぎしりによる咬耗です。これが関節痛性顎関節症の一番の原因と思われます。
ところが、側方ガイドが無くなる原因が加わりました。マウスピース矯正です。　上下顎にマウスピースを入れることにより、一気に側方ガイドが無くなります。
そのために、必要条件の全身Hypermobility、歯ぎしりを有している人が上下顎にマウスピースを入れることにより、下顎頭の前後方への滑走が大きくなります。特に前方に滑走したときに靱帯、筋肉により上方に牽引されているために、関節反力が強くなって、前方滑膜に炎症が生じます。
対処法はこれまた私見ですが、上顎マウスピースの即充レジンで犬歯部に側方ガイド（犬歯誘導）を付与することです。毎週マウスピースを交換するので、月に一回来院してもらい4-5個まとめて側方ガイドをつけています。
症例（要約）：高校生　必要条件：全身Hypermobility　and　歯ぎしり満たす。
上下顎にマウスピースを入れて一週間後に左側顎関節痛発症、3ヶ月後に来院、上記メカニズムが想定されたので、上顎マウスピースに側方ガイド付与、二週間後に関節痛改善
全部の上顎マウスピースに側方ガイド付与し、関節痛再発無く経過していたが、次のマウスピースの届かなく、同じマウスピースを一ヶ月以上使っていたら側方ガイド破折、約一週間で反対側の関節痛発症
そのマウスピースに再度、側方ガイドを付与、一週間後に関節痛改善
一ヶ月後、来院、側方ガイドはついていました。関節痛診査したところ、左右下顎頭牽引圧迫誘発テストで痛み無しでした。

 

口腔顔面痛とは、口腔顔面痛専門医のやっていること  

一般社会において口腔顔面痛の認知度が低いことによって、口腔顔面痛の患者さんが早期に、適切な治療が受けられない状況が続いています。
歯科医師における理解度は1996年以来、歯科医師国家試験に非歯原性歯痛に関する問題が毎年出題されているんで徐々に高まって来ています。しかし、1996年以前に歯科医師試験を受けている方は大学で口腔顔面痛、非歯原性歯痛の講義を受けていないことが多いのです。米国ですら、口腔顔面痛専門医のいない州があるくらいで、ハワイには専門医はいません、里帰りにのついでに受診した患者さんがいます。このような状況は世界中で同様で憂うべき状況にあります。
 以下は、米国口腔顔面痛専門医会HP（American Board of Orofacial Pain2022年1月アクセス）、米国口腔顔面痛学会HP（ American Academy of Orofacial Pain2022年1月アクセス）より引用した文章です。
口腔顔面痛とは、口腔顔面痛専門医のやっていること     
口腔顔面痛とは、顔面および／または口腔に知覚される痛みのことである。その原因は、局所構造の疾患や障害、神経系の機能不全、あるいは離れた部分からの関連痛によるものである。
口腔顔面痛は、複雑な口腔顔面痛の治療に特化した歯科医学の中でも発展途上にある分野です。その領域は拡大しつつあります。口腔顔面痛の治療は、世界の多くの地域で既に歯科の専門分野となっており、他の地域では新たに専門分野に発展中である。 
口腔顔面痛専門医は、口腔顔面領域の痛みに関して他の歯科医師、医師、その他の医療提供者の相談役となり、様々なレベルの治療を行う主要な医療提供者であることも多い。したがって、口腔顔面痛専門医は、口腔顔面痛疾患の診断、治療、リハビリテーション、および予防において実力を備えている必要がある。 
口腔顔面痛専門医は、これらの疾患の基礎となる病態生理学、病因、予防、および治療に関する証拠に基づく理解を深め、学際的な患者ケアの能力を向上させることに専念しています。