タイトルサンプル

反転授業による大学授業

１１月末に北海道大学歯学部5年生向けのフロンティア発展講義（臨床講義）の一環として、「口腔顔面領域の疼痛治療・基礎編・応用編・アドバンス編」のタイトルで講義をしました。
従来は大きな教室に学生を前にスライドを映しながら講義をしていました。私は一方的にしゃべっているのが嫌いで、重要なポイントでは通路に入って行って、学生さんに質問して答えてもらう様式で講義していました。
ところが、コロナになって授業形式が一気に変わりました。ビデオオンデマンド、学生さんも私もそれぞれ自宅で決まった時間にLIVEでオンライン、学生さんは予備校などでオンライン授業、オンデマンド授業に慣れていて、戸惑っているのは授業するおじさん側だったようです。学生側も授業時間通りに観ていけば良いが、一端、時間管理が乱れると観なければならないビデオがどんどん溜まり、苦しくなることもある様です。
今回の北海道大学の授業は少し工夫してみました。授業をビデオ化して授業期日の数日前に公開しオンデマンドとしました。そして、授業の期日には質疑応答の時間を設けました。学生さんは授業ビデオを観た状況で自宅からオンライン参加してもらい、オンライン会議の様式で質疑応答です。学生さんから質問が出ないのではないかという危惧がありましたが、私の予想に反して次々に質問があり、予定の一時間を超えて終わりました。
図らずも今回の今回の授業方式は反転授業でした。

反転授業とは従来の授業形態を「反転」させる教育方法のことです。従来は、授業の講義で先生が新しい知識を教え、学生が自宅で宿題などを通して習った知識の定着を測る教育方法が一般的でした。

この授業形態を「反転」させます。ビデオなどのオンライン教材で新しい知識を個別に事前に学習し、学校の集団授業では演習を行って分からない部分を質問したり、クラス内で意見交換を行って理解を深めるのが「反転授業」です。

つまり、学生が知識を得る「インプット」と、理解を深め知識を定着させるための演習を行う「アウトプット」の場を「反転」させる教育方法が反転授業です。

顔面の痛みは筋痛　咀嚼筋に加えて表情筋も

顎関節症の痛みの病態は顎関節痛と咀嚼筋痛です。ところが、咬筋、側頭筋の咀嚼筋の痛みに加えて、表情筋に痛みが生じている患者さんがいます。
表情筋はまさに表情を表すための筋肉です。解剖学的特徴として、咀嚼筋など通常の骨格筋とは骨への付着様式が異なることから皮筋とも言われます。骨格筋は身体を動かすために、動かない部分の起始と動く部分の停止で骨に付着しています。表情筋は起始は骨ですが、動かす部分は骨ではなく口輪筋です。表情筋は口唇を様々に動かして表情を作ります。
常に笑顔で接客してている人や、フルートなどの口唇で音を作る吹奏楽器の奏者に表情筋痛が診られます。
表情筋は顔面神経支配で三叉神経支配の咀嚼筋とは全く異なる活動をしているのですが、咀嚼の際に咀嚼筋と表情筋は共同活動をしています。そのため、偏咀嚼していると片側だけの咀嚼筋と表情筋が機能的に肥大し、さらに、かみしめ、くいしばりの際も表情筋も緊張しているようで、これらの筋活動により筋緊張、硬結、圧痛が生ずる事になります。咬筋の痛みは鈍痛なのに対して、表情筋は鋭痛で、食事後に咀嚼筋に鈍痛が生じたり、吹奏楽器演奏中に鋭痛が生じて続けられなくなるといった症状が生じます。
診断は触診です、咬筋、側頭筋は骨の裏打ちのある筋ですから押すだけで判りますが、表情筋は口腔内外の双指診によって圧痛を診ます。
表情筋は審美治療の対象になり、様々な治療が観られますが多くは解剖学的特徴、筋生理にかなわない方法です。　中には表情筋を鍛えるなどと書かれているモノもあります。鍛えたら口唇が引っ張られてしまいます、ほうれい線がもっと深くなります。
表情筋の筋痛治療の基本は温湿布併用のストレッチです、また、超音波によるマイクロマッサージと手指によるマッサージです。

口腔顔面痛診療を一般開業歯科医師へ拡げる

2000年に口腔顔面痛懇談会を立ち上げて以来、米国をはじめ世界の口腔顔面痛に追いつくことを目的に学会活動をしてきました。日本口腔顔面痛学会のレベルは上がりました、ところが口腔顔面痛は一般市民に知られるまでになっていません。口腔顔面痛を煩った患者さんが自分の病気が口腔顔面痛であると自覚するに至っていません。類似する疾患に顎関節症があり、顎関節症は社会に認知されていて、「私のアゴの不具合は顎関節症ではないか」と言った具合に広く知られています。この違いは何でしょうか、一番の要因は顎関節症を開業歯科医師が診断、治療することがあるからではないかと思います、診断、治療の質的問題はさておいて　残念ながら、口腔顔面痛は学生教育されることがなく、卒後大学で専門研修を受けた人しか、治療できる知識技術を持っていないのが現状です。治療者の数の少なさが社会に認知されるに至っていない根本理由かと思います。日本口腔顔面痛学会は今年度専門医研修システムを改正しました。大学での研修は受けられなかったが開業した後に口腔顔面痛に興味を持ち自己研修している方が指導医を招いて研修することにより専門医の受験資格が出来るという制度です。
私はさらにオンラインでの専門的研修が可能ではないかと思っています。専門医を目指さないにしても、自分の患者さんをオンラインで指導医に医療面接してもらい、そこに陪席して研修する、後日、その結果と鑑別診断、検査法をオンラインでデスカッションするなど、現状ではオンラインを縦横に活用して研修することが可能になっています。
オンライン研修の目的は多くの一般歯科医師が口腔顔面痛の概念を理解し、歯科の基本である歯原性の疼痛と非歯原性の疼痛の鑑別が出来る様になり、これは歯が原因の痛みではない、従って口腔顔面痛に分類される痛みだろうと診断できるようになってもらうことです。

解釈モデルとは　聞きましょう、患者さんの考えていること

•患者さんが自らの病気（illness、医師のとらえる疾病 disease）を解釈する枠組みを、解釈モデル（説明モデル）と言います。　　
Harvard 大学医学部の医療人類学と精神医学の教授であるKleinmann、Aが提唱した概念です。
•患者さんが病気の当事者として１）自分の病気の原因をどうとらえ、2）なぜ発症したのか、３）どの程度重いのか、４）予後はどうなのか、５）どんな治療が必要なのか等、自身の病気について想定していることがあります。
慢性経過している場合、なかなか診断がつかない場合には特に患者さんが自身の病気について、自分のもつ病気に関する知識のなかであれこれ考えてしまいます。そのように患者さんの自分の病気について思っていることを、自分の言葉で述べてもらい顕かにしてもらいます。これにより、患者と医者の病気認識のズレを少なくし、 患者さんが納得、満足のいく診療が進められます。
・2008年頃に歯科でもOSCEという、患者さんでの実習に必要な臨床実地能力があるかどうかの試験が始まり、このための教育も行われるようになりました。この教育の中に解釈モデルも含まれていますので、卒後15年以内の歯科医師は知っています。私はつい最近まで知りませんでした。北里大學の宮岡教授に教えてもらい、臨床に活用しています。
患者さんと私が、病気の理解が違うと話しがかみ合わなくなります。話していて異和感がある場合には患者さんの解釈モデルが私の考えが違っている訳です。最近は医療面接の段階で必ず確認しています。

臨床の場で、病気について患者さんとの食い違いを無くすために、このようなことをしています。こちらも覧てください。
解釈モデルと医療者が考えた病気のストーリーを摺り合わせる
https://wajima-ofp.com/blog_articles/1663289038.html
 

口角は噛み癖に引っ張られる　顔面非対称第2報　

第１報で顔面の非対称が何故起こるのか　和嶋仮説を説明しました。　最新版　wajima-ofp.com/blog_articles/1707103365.html
咀嚼時に 食塊を歯に乗せるために 咀嚼筋と一緒に舌で食べ物を歯に寄せる、頬粘膜がピント張る、舌筋（舌下神経支配）、頬筋（顔面神経支配）と咬筋（三叉神経支配）が共同運動によって片側の表情筋の筋緊張によって顔面がねじれる。
 以上の食事の際の偏咀嚼による咀嚼筋表情筋の共同運動の結果、咀嚼側の顔面の変化に加えて日中、睡眠時のかみしめの際にも咀嚼筋が収縮するのと合わせて表情筋が緊張するため、上記の変化が一層強化される。
という、仮説です。
偏咀嚼による顔面のねじれが生ずる一番の原因は咀嚼に共同して生ずる表情筋の緊張です。表情筋は通常の筋は動かない骨に付着する起始からはじまりと動く骨の停止に付着します、従って筋緊張すると骨の位置が変化する場合があります。しかし、骨は単一の筋で動かされていないので、現実には位置変化はありません。ところが、表情筋は立ち上がりの起始は骨に付着しますが、動かす部分は骨ではなく口輪筋です、従って、表情筋が緊張すると口輪筋が片方に引っ張られて、結果的に片方の口角が後に引っ張られれてしまいます。これが顔面非対称の最たる点です。

ここ数年マスクをしているので顔面の非対称、口角のズレが目立ちませんが、マスクを外すと気になる人が多いと思います。
新しく総理大臣になられた岸田さん　口角が左奥に引かれ、左の目尻が下がり、左側頬部の筋の緊張があります。きっと、左側偏咀嚼と思います。表情筋の筋痛、咬筋の筋痛があるかも知れません。
表情筋の確認は、口腔内外の双指診で行います、触診しながら、いろいろな表情をしてもらいます、例えばイー　と発音してもらうと笑筋が緊張します、薄い筋なので非常に敏感に反応します
咬筋に硬結、圧痛がある場合には表情筋にも圧痛が認められます、咬筋の圧痛よりも　かなり強い圧痛です。表情筋の関連痛が歯痛として感じられることもあります。
審美歯科では白くする事が強調されていますが、顔面非対称の原因追及と改善も大きな歯科の仕事と思います。
原因の偏咀嚼を修正、その原因は欠損や干渉などの咬合の問題かも知れません。
口輪筋、表情筋、咀嚼筋の緊張に対してはまずはクセの確認、修正には理学療法による筋緊張緩和が適応と思います。
Wajima流では、ズレた側のほっぺたを膨らます練習をしてもらいます、これによりズレた側の表情筋のストレッチになり、健側の口角を引っ張ってズレて口輪筋を元に戻すことが出来ます。

慢性痛による苦悩への対応法　認知行動療法

器質的痛みの治療にプラスして　認知行動療法
•痛みの治療では、最初に炎症などによる侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛などの器質的痛みを原因を探し、それに対する治療を行う。
•痛みは生体サインとして不可欠な身体感覚（痛覚：器質的痛み）と、痛みから生じる苦悩（感情・認知）の両側面を持っている。
•両者は密接に絡み合っており、片方のケアを怠れば、もう片方へ悪影響を及ぼし、痛みを悪化させる。
•一般に、急性疼痛であるほど生体サイン（痛覚）としての要素が大きく、慢性化するにつれ苦悩の要素が大きくなる。
•　　　　痛み（痛覚）への対処と苦悩への対処、両方をバランスよく行うことが重要となる。

苦悩への対応　認知行動療法とは
•慢性疼痛は、最初は生体サイン（痛覚）であった痛みに苦悩が付随するようになった状態と言える。
•認知行動療法では個人の認知、感情、身体反応、行動に焦点を当てる。
•これらの4要素が上手く適応出来ない（非適応的：道理に合わない、うまくいかない）悪循環を作り出すことによって４要素が悪化、持続され、一層痛くなる。
•認知行動療法はこの悪循環を良循環に変えるために、各要素の状態を理解し、歪みを修正することで痛みを管理する。
•認知行動療法は苦悩の原因となる「ネガティブな感情や認知」を「適応的な、現実にそった柔軟な考え方」に変え、痛みに振り回されずに生活できるようになることを治療目標としている。

開口ストレッチ　アシストブロック

筋緊張への対応のなかでセルフケアの一つとして開口ストレッチを指導します。咀嚼筋障害の開口ストレッチの方法としては、UCLA（米国カリフォルニア大学ロサンゼルス校）で舌を切歯乳頭につけたままで開口し、6秒保持を6セットが知られ、米国では一般的に行われています。
全身の筋障害へのストレッチが科学されて、1回30秒以上、一日3回以上を隔日に行うことによりストレッチの効果が持続するという結果があります。私はこの原則に基づいて開口ストレッチを患者さんに指導しています。以前は、30秒開口ストレッチを自力あるいは自分の手指で伸展させるように指導していました、ところが、30秒開口中に咬筋、側頭筋などが逆に緊張してしまうことが判りました。そこで開口保持のためのは発泡スチロール製の開口アシストブロックを開発しました。当クリニックの患者さんには順次配布しています。　使い方：軽く口を開けて、前歯の間に発泡スチロールブロックの30mmの小さい方から入れて、当たったところで止める。発泡スチロールにアゴを預けるつもりで開けるのを止めます。このまま30秒です、テレビを観ながらでも、音楽を機器ながらでも、発泡スチロールに歯が食い込んでもokです。
発泡スチロールですから自分でカッターで切って作れます、また、キレイに切るには電熱式の発泡スチロールカッターもあります。
 

顔面の非対称は噛み癖で起こる

最近はテレビを観るのは、朝に出かける前に時刻を気にしながらニュースを観るくらいですが、気になるのはアナウンサーの顔面の非対称
顔がねじれていますよ、と言いたくなります、そのままにしていると、もっとひどくなりますよと
長い間、テレビ局の歯科診療室に週に一回勤務していました。其の頃、アナウンサーの皆さんに顔面の非対称の話をした事がありました。テレビで真正面から大写しになる人の顔がネジレているのはチャーミングポイントにはならない、直しましょう　　整形外科的にはではなく、噛み癖を自覚して修正すること、バランシングコンタクトという咬合異常がある場合にはスプリントや咬合調整により改善できますよと伝えました。
最新版　wajima-ofp.com/blog_articles/1707103365.html

顔面の非対称が何故起こるのか　和嶋仮説です、何処にも本格的研究はありません。
　舌筋（舌下神経支配）、頬筋（顔面神経支配）と咬筋（三叉神経支配）という神経支配の異なる筋肉が共同運動して片側の筋緊張によって顔面がねじれ非対称となります。
後方への偏位
1.かみ癖側に口角が引かれる（筋は通常、骨と骨を結んでいますが、表情筋は骨と口輪筋を結んでいるので、表情筋が緊張、拘縮することにより口輪、口角が引かれてしまいます。）
2.かみ癖側の頬部に凹凸が出来る、反対側は凹凸無く、ふっくら（筋緊張で頬部が筋肉質になり、非咀嚼側は脂肪によってふっくらのままです。）
下方への偏位
3.頬部の膨らみが下に落ちてくる
4.目尻が下がってくる、眼裂がやや細くなる（咬筋が緊張、拘縮することで目尻の皮膚が下方に引かれてしまいます。）

これらの変化が生ずる解剖学的、神経生理的解説、
咀嚼時に咬筋が収縮する、偏咀嚼で片側だけ活動させるために半側が大きくなる、特に咬筋の下部が肥大 （３）
咬筋は上下方向に収縮するので上の皮膚も収縮、これにより目尻が下がる （４）
 
咀嚼時に 食塊を歯に乗せるために 咀嚼筋と一緒に舌で食べ物を歯に寄せる、頬粘膜がピント張る、舌筋（舌下神経支配）、頬筋（顔面神経支配）と咬筋（三叉神経支配）が共同運動　
 
筋肉は骨と骨に付いていて、固定部分の骨の起始と動く部分の骨の停止に付着して、骨を動かします、ところが表情筋は固定部分の骨の起始と動く部分の口輪筋の停止に付着して、口唇を動かします。
頬筋は上部分、下部分に別れて、付け根は上下の骨　そこから前方に伸びて唇を動かす口輪筋に付く頬筋が収縮すると、頬粘膜が上下に引かれてピント張る、口角は後方に引かれる
偏咀嚼をしていると、片側の頬筋のみが活動し、口角が付け根の骨の方向　つまり　後ろに引かれてくる（１）、

咀嚼の際は頬筋だけでなく多くの表情筋が共同運動する、偏咀嚼では片側の表情筋が筋骨隆々的に凹凸が出来る　 （２）
 
以上の食事の際の偏咀嚼による咀嚼筋表情筋の共同運動の結果、咀嚼側の顔面の変化に加えて日中、睡眠時のかみしめの際にも咀嚼筋が収縮するのと合わせて表情筋が緊張するため、上記の変化が一層強化される。（１．２．３．４）
という、和嶋の仮説です。
鏡の前で笑ってみましょう、この時にまさに笑筋が緊張して口角を後上方に引き上げます、左右を比較してみてください、非対称に片側に大きく引かれているようであれば、顔面非対称の可能性があります。
自己対策は、ズレのない側で咀嚼することを心がけることです。つまり、自分で何時もどちらで咬んでいるかを観察し、両方と言うよりも反対側で咀嚼するように心がけましょう。
積極的な修正は続編をお読みください。　　https://wajima-ofp.com/blog_articles/1635161762.html
 

問診から医療面接、そしてオンライン相談

病院を受診すると、受付手続きの後に医師と話す事になる。かつて「問診」と呼ばれていた時代には，医師が知りたい情報を集中的に効率よく患者から収集するという作業が中心に行われていた。
大学病院では研修医が最初に「予診」という病歴聴取を行った後に、其の情報を元に初診医が診断を行っていた。
口腔顔面痛診療の第一歩が「医療面接（medical  interview）」である。かつての「問診」が医療面接と名を変え、診断を付けるための医学的側面としての病歴聴取にとどまらず，患者の考える病気の「ナラティブ：物語」、患者が対話を通じて語る病気になった理由や経緯、病気について今どのように考えているかなどを聞き出し、好ましい医師患者関係を構築することにより治療への動機付けをも目指したものとなっている。
口腔顔面痛の診療で重要なのは、患者の訴え、問題を明確にし、正しく診断することである。そのため、問診表の記載、医療面接、身体診察、診断的検査から、診断を導き、治療または他科への紹介を行うという一連の流れを実行することが重要である。
現在は、この流れの中で身体診察、診断的検査に至る臨床診断推論まではZOOM等を用いてオンラインで実施可能になっている。以前のブログに書いたように、患者さん、主治医と離れたところから指導医がオンラインで治療に当たることにより、口腔顔面痛の均てん化は早期に達成できると思う。