タイトルサンプル

特発性三叉神経痛の治療の限界

トリガーゾーンへの些細な刺激により誘発される激烈な発作痛を特徴とする三叉神経痛は原因毎に３つに分類されます。
昔は脳腫瘍などの原因が明らかなものが症候性（真性）、原因が不明のものが特発性（化性）と言われていましたが、現在は血管圧迫により神経に変形が生じている（neuro-vascular contact with morphological changes）典型的三叉神経痛（classical Trigeminal neuralgia）、脳腫瘍などのしげきによる二次性三叉神経痛と原因の不明な特発性三叉神経痛に分類されます。
典型的三叉神経痛、特発性三叉神経痛の治療ではカルバマゼピンなどの薬物療法が第一選択で、多くの症例は薬物療法でコントロール出来ます。
しかし、薬物療法で薬疹がでたり、肝機能障害などの副作用により薬物療法が継続出来な場合や代謝酵素の自己誘導により必要服用量の増加による副作用の発現等によって、副作用対策、併用薬の選択などで困窮することも多いです。
典型的三叉神経痛ではこのように薬物療法抵抗性の場合、微小血管減圧術microvascular decompression（MVDが適応となります。神の手を持つ脳外科医としてマスコミで取り上げられる福島孝徳先生の鍵穴手術がよく知られています。現在この手術は日本全国の主要な都市に専門にやっている脳外科医がいて、有効性について多くのエビデンスが示されています。
二次性三叉神経痛の脳腫瘍、髄膜腫等の摘出は脳外科医の得意とするところで手術により解決出来ます。ところが、特発性三叉神経痛では薬物療法で長期コントロール出来れば良いのですが、副作用等で薬物療法が有効でなくなった場合が大変です。特発性三叉神経痛においても典型的三叉神経痛に対する微小血管減圧術の様に根本的治療法の開発が望まれます。このような状況で新規の治療法としてInternal neurolysis (別名NerveCombing（文字通り神経に櫛かけるように、神経根の部分で神経取り巻く外表の膜に割線を入れるという術式）が有効であるという報告があります。しかし、まだ、論文は多くはなく、その術後経過は不明です。
Internal neurolysisを含めた神経遮断術neuroablative proceduresの中で最も侵襲の少ないのが定位放射線手術Gamma knife surgeryです。しかし、痛みの軽減は最大6ヶ月遅れることがあり、感覚脱失が頻繁に生ずると言われています。三叉神経internal neurolysisは長期的には非常に有効であるが、合併症が多い（感覚鈍麻96％、有痛性感覚脱失3.9％）ことが示されています。経皮的神経切除術（高周波熱凝固法、バルーン圧迫法、グリセロール根治療法）では、効果が平均3～4年間しか続かないために繰り返し行うことが一般的であり、合併症の発生率は高く、特に繰り返し行う場合は注意が必要といわれます。
神経遮断術neuroablative proceduresの中で、どれかの治療法が他の治療法より優れているという根拠はない。
 
血管圧迫がない、血管圧迫があっても神経に変形が生じていないこと診断基準である特発性三叉神経痛にも苦し紛れのように微小血管減圧術（MVD）が行われることがあるようで、いくらか有効であり、定位放射線手術Gamma knife surgeryよりも有効である可能性があるという論文があります。
三叉神経痛の治療法の開発が進まないのは、三叉神経痛の動物モデルが出来ないからで、多くの人達が研究したようですが実現していません。人間でしかテストが出来ないので時間が掛かりますね。学生時代から使われていたカルバマゼピン以上に有効性の高い薬はなく、新しい薬の開発が待たれます。
つい最近も、片頭痛の予防薬として使われる新規に開発された抗カルシトニン遺伝子関連ペプチド（Calcitonin gene-related peptide：CGRP）抗体と抗CGRP受容体抗体のなかで抗CGRP受容体抗体のエレヌマブが三叉神経痛に有効であるという報告があり、期待しましたが１００人規模のテストで無効が証明されてしまいました。残念
 

ChatGPTは知識を高める しかし、生き残るには足りない

先日のニュースで今年の医師国家試験をChatGPTに解かせたら正解率50％だっとでていて、まだまだかなと思っていたら、米国の医師国家試験ではほぼ100％の正解率だっということです。まだ、日本語の医学データ量が少ないからで、時間とともに賢くなり、100％正解も遠くないでしょう。いつも、このような革新的な発展の際に、歯科関連の情報もちゃんと記録され、取り残されないかどうかの問題は残ります。
ChatGPTが世に出たときに、大学の先生方は学生が課題レポートや小論文をこのチャットGPTを使って書くというか、書いてもらうのではないかという心配が生まれました。これまでもCopy＆Pasteを見分けるソフトがあったり、レポートはprintではなく、自筆を強要したりして不正行為の防止策を講じてきましたが、それを遥か超える事態になっているのです。しかし、このテクノロジーの進化を利用しない選択はありません。
ニューズウィーク日本版2023年03月25日（土）18時25分に、ChatGPTは大学教育のレベルを間違いなく高める――「米国最高の教授」がそう言い切るこれだけの理由、というコラムがあります。
テクノロジーの進化に伴い、人間らしい倫理観を持つリーダーのニーズが高まっている。機械と人間が競争する労働市場で、私たちは人間ならではの必要不可欠なスキルを伸ばしていく必要がある。そして偽情報が氾濫する今、偽物と本物を見分ける知性を身に付ける必要もある。大学は所属教員に対し、不安定で複雑で曖昧な世界での競争に必要な特性を学生に身に付けさせるための授業設計を促すようになるはずだ。チャットGPTは、質の低い質問をすると質の低い答えしか返ってこないことが明らかになりつつある。
私は学生たちに、将来圧倒的なパフォーマンスを上げるためには「質問学」の博士号が必要だと繰り返し強調している。学生はAIに質の高い質問を投げかけ、今の自分の知識以上のことを学ぼうとする意欲が必要だ。
より高度な質問をすれば、それだけ大きな成果が手に入る。もしチャットGPTが知的作業に不可欠なツールになるのであれば、教育者は優れた「質問者」の育成に力を入れざるを得ない。それこそ将来の世界で必要とされるスキルだ。
英語の「競争する（compete）」の語源は、「高める」という意味のラテン語だ。チャットGPTは登場の瞬間から、AIと人間の競争は避けて通れないことを明らかにした。だが同時に、大学教育のレベルを間違いなく高めるだろう。教員たちよ、パニックにならず、賢くなろう、と書かれています。

今や日本においても、あらゆる産業でDXが叫ばれています。さらにDXが広まったあとに生き残れる職種と廃れる職種は何だ等という記事もよく見かけます。医療においては、画像診断、病理診断は完全にAIに取って代わられるだろう、これらの教室に残ろうとする人は激減でしょう。私の専門の臨床診断推論も患者さんがタブレットで問診票に答え、ルーチンの臨床検査を受けると、追加検査が指示され、その結果、あなたの痛みはこれだろうと示される時が遠くないと思います。私の世代は何とか今のままで名人芸的に逃げ切れると思いますが、次の世代はそうは行きません。それではどのような仕事が必要とされていくのか、ちゃんとコミュニケーションのとれる医者、双方向で話の出来る医者でしょうと同僚と雑談したら、目も合わせず、相手を気遣う意識も無い医者に言われるよりも、ロボットに淡々と言われた方がいいかもと反論されました。言い換えます、人間らしい倫理観を持ち、スピリッチャルに基づいた患者とのコミュニケーションの出来る医療者しか生き残れなくなるでしょう。
医療におけるマニュアルはデータを採るために、皆さんが決まったことをする様に作られているそうで、その最たるモノが米国精神医学会が作るDSMはDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersの略で診断と統計のためのマニュアルなんです。マニュアルに従って行った医療の結果、有効性の認められたものを適宜いいとこ取りして、患者に応じて活用するのが臨床だという話があります。臨床診断推論、治療法選択推論はAIに任せて、コミュニケーション能力を高める研修をするのが今後必須になるでしょう。

ハワイから非歯原性歯痛の患者さん来院

先日、ハワイ在住の日本人の方が10年来の非歯原性歯痛で来院されました。
経過を聞くと歯痛で抜髄が始まりで、かなりの歯科を受診して根管治療を数回受けたそうです。最後に日本人のENDO専門医に紹介され、歯原性では無いとの診断、ハワイには口腔顔面痛専門医はいないので米国本土か日本に行ったらどうかとアドバイスされたそうです。今回帰省する機会があり、ENDO専門医に相談したところ、私を薦められ受診したという次第でした。
これまでも、ハワイ在住の数人の日本人から非歯原性歯痛についてメールでの相談があり、ハワイの歯科事情、口腔顔面痛事情を知っていました。米国も日本も、世界の多くの国々で、簡単に口腔顔面痛の診断治療が受けられない状況にあります。せめて、歯原性か歯原性でないかの判断、そして、非歯原性歯痛だとして、筋触診で筋筋膜疼痛の可能性はないか、ここまで診査ができれば多くの患者さんが救われます。
今回ハワイから来院した患者さんは、側頭筋、咬筋、胸鎖乳突筋、後頸部の筋から歯への関連痛がありましたから筋筋膜疼痛だと思います、10年以上経過しているために、歯痛部の歯肉にはAllodyniaも認められ、感作が生じていると思われます。
筋骨格系の痛覚変調性疼痛診断に照らすと、かなりの部分で該当する項目があり、筋筋膜疼痛に痛覚変調性疼痛が合併していると診断できます。
この患者さんはハワイに一台しかない経頭蓋磁気治療を受けていて、歯痛は治らなかったがうつが軽くなったそうです、また、処方されている薬が米国らしかったです、モルフィン、トピラマート（強い片頭痛発作があった）、プロザック（SSRI、抗不安薬として）、頓服にオキシコドンが処方されていました。
私のアドバイスはまずは筋痛へのセルフケアです、腹式呼吸しながらの頸部、咀嚼筋のストレッチ、開口ストレッチアシストブロックも渡しました。全身の随意的最大緊張からの弛緩　など
薬としては痛覚変調性疼痛への対処としてトリプタノールを勧め、漸増服用法のパンフレットを渡して、ハワイのPainmanagementに相談する様に伝えました。

最後の観てもらった日本人ENDO専門医がなぜ私を推薦したのか不思議でした、日本の大学卒業して米国で専門医資格を取ったならば、私を知っている可能性はあるかと思いながら、フルネームが書かれていたので調べたらUniversity of North Carolina at Chapel Hill 卒業でそこでENDOレジデント研修
ここまで観たときに、私の鹿児島の同級生の高校の同級生が同姓で、学生時代に会った事があり、卒業後米国に渡り、University of North Carolina at Chapel Hillの生化学の教授をしていること、その教授の奥さんが私の大学の先輩で、ENDOの教室にいて、かなり昔にメールで近況を連絡したこと等を思い出しました。鹿児島の同級生に連絡して確認したところ息子さんがハワイで開業しているということで、どうも深い繋がりがあったようです。
その息子さんが私をどうやって知ったのかはまだ不明　　連絡して診察結果を送ろうと思っています。

 

末梢神経損傷分類の混乱

Seddonの分類、Sunder land分類活用の問題点　　　
最新解説　　wajima-ofp.com/blog_articles/1707630604.html
Seddonの分類は1942年に発表され、約10年後の1951年にSunder land分類が細分化して発表されています。
この図がsunderlandの原図だと思います。他の図との違いは左側の神経細胞と神経線維が複数書かれています、他の図は神経細胞１個で一本の神経線維だけと勘違いして、一個の神経細胞しか書かれていません。

末梢神経損傷の分類としてSeddonの分類（1942）、さらにこの分類を修正、細分化したsunder landの分類（1951)が用いられます。この末梢神経損傷分類の活用に当たって、いくつかの問題点があります。
第一は、Seddonの分類、Sunder land分類とも多くの日本語訳がありますが、訳が間違っているものがあります。用いられる用語は軸索、シュワン鞘、ミエリン鞘、神経内膜、神経周膜、神経線維束、神経上膜、神経幹などで、必ずしも適切な訳になっていないために損傷程度がどの程度か誤解する可能性があります。オリジナルに忠実な訳を用いてください、内容が全く違ってしまいます。
 
もう一点は、これらの分類はseddon分類のNeurapraxiaとAxonotomesisまでとsunderland４度までは神経線維1本1本の損傷程度を分類し、Seddon分類neurotmesisとsunderland５度では神経幹を包む神経上膜の損傷状況を示していて、神経線維１本１本の問題から神経幹の損傷に飛んでいます。神経損傷の病理像としては非常に有用で、１本の神経線維で髄鞘の障害、軸索の断裂、そして、神経幹の断裂と理解出来ます。
ところが、臨床での神経損傷は1本1本の神経線維の問題ではなく、例えば下歯槽神経損傷とか神経線維が何万本も集まった神経幹の損傷が問題です。ところが、臨床の場において、まるで下歯槽神経が一本の神経線維であるかのように、Seddonの分類のどれとか、Sunder landの何度だと話していることがあります。例えば、下歯槽神経を傷害した場合、1本1本の神経線維ではsunderlandのⅠ度から４度までの損傷が混在した状態か５度の完全に断裂してしまっているかだと思います。
おそらく、このような混乱を憂う人は私以前にいるのは当たり前で、Mackinnon，Dellonと言う人達が解決策として、Sunder Landの分類にVI度損傷としてI〜V度損傷の神経束が混在した状態であるとして分類を追加しています。臨床で診る神経損傷のほとんどはSunder Landの分類VI度損傷(様々な損傷の混在)ということになります。　　
例外は智歯抜歯等で下歯槽神経を圧迫し術後にオトガイ部の鈍麻が生じたが、約一ヶ月後に完全改善した例、この例では障害された神経線維全部がseddon分類のNeurapraxia　つまり脱髄のみだったと思われます。また、下歯槽神経の完全断裂neurotmesisしてしまった例は、混在無しの状況でしょう。
 

今後の活動　2023年３月に思うこと

2023年３月に思うこと
２０１７年３月に大学を定年退職してから丸６年経過、米国の先生方に言われたEnjoy retirementの実感が少しずつ湧いてきています。貧乏性で完全にENJOY出来ずに今に至っています。まあ、診療は100%の出力になってしまうので疲れますので休みが良いなと思うときが多くなってきました。
大学時代より診療のレベルは上がっていると思います、一番に患者さんとのコミュニケーションです、時間があるのでしっかり診査ができ、正しい診断を引き出せます。

原則火曜日、金曜日はフルタイム、第3土曜日は午前中、口腔顔面痛診療です。
第2火曜日は静岡清水病院でTMD、口腔顔面痛診療、清水病院では井川先生と池田先生が口腔顔面痛を診ていますから、私は主に紹介患者さんを診ています。静岡県は他に本格的にTMD、口腔顔面痛を診ているところはないので患者さんが集まっています。
第4水曜日は札幌風の杜歯科で口腔顔面痛診療です、広い北海道で口腔顔面痛を専門とする診療科はなく、北海道中から患者さんが集まっています。完全に口腔顔面痛の三次医療機関になっているので、ここでの診療は大変です。歯髄炎の診断で歯の治療しているが改善せず来院、どうもおかしいと神経内科に紹介したら脳腫瘍だったという例も一例だけではありません。風の杜歯科の飯沼先生は口腔顔面痛について北海道歯科学術大会で発表したり、各地区の歯科医師会で講演したりして啓発に努めています。
2022年から月刊デンタルダイヤモンドに「症例に学ぶ診断マスターへの道」と題して連載記事を編集しています。毎号口腔顔面痛に興味を持って診療している先生方にパターン認識法で診断エラーしたが仮説演繹法でしっかり正しく診断して治療したという症例を提示してもらい、診断エラーの原因を自身で探し、次の診断に活かすという内容です。今年は診断エラーのみではなく、口腔顔面痛診断に関わる様々な問題点も取り上げて継続しています。

口腔顔面痛に関するオンライン相談もしています、近くに口腔顔面痛の判る先生がいないのでどうすれば良いか、ペインクリニックの先生に薬を出してもらったが、どう飲めば良いのかとか、海外在住の方々からの相談も多いです。大都市に住んでいるがOrofacial painなんて見当たらない、何処に行っても診てもらえば良いのか、等の相談があります。

診療以外はPCに向かう時間が増えたことから、様々な情報が目についてしまい、臨床に活用できる話や世界中で話題になっている論文などを見つけて、自身のHPブログに挙げたり、口腔顔面痛MLに投稿して皆さんとデスカッションしたりしています。
閑でぼーっとする時間はなく、何時も何かしています、これも貧乏性だなーと思っています。コロナが鎮まったら、米国の学会も行きたいし、東南アジアの若手の教育も再開したいと思っています。
 

チャットGPTに聞いてみました　解釈モデルのズレの直し方

2023年2月23日の朝日新聞天声人語にチャットGPTの話題が載っていました。
今世界中で話題のAiを使った小説執筆です。大学生が小説の校正作業のアルバイトに採用された。執筆者は生身の作家ではなく人工知能Ai、やりとりするうちに、相手の「意識」を感じ始めると言う話、これは昨年の第9回「星新一賞」でAiを利用した初入選した作品の事でした。ミーハーな私は世の中で流行っているもので自分の仕事が少しでも楽になるものは取り入れてきたので、このチャットGPTも早速活用にむけて試し中でしたので非常に興味をもちました。
最近の私の頭のなかで未解決で残っているものに、解釈モデルを能率良く把握するにはどうすれば良いか、把握した後にこちらの診断と齟齬があった場合に患者さんの考えを効果的に変えるには、こちらにすり合わせるにはどうすればいいのか、という課題があります。
 そこに、養老孟司が新刊本で、「あの人は私をわかっていない」「私を誤解している」などと思うのは、誤解ではない「正解」があるという前提に立っているから、
誤解されたままなんて嫌だと思うかもしれないが、「それは誤解です」と言っても相手は相手で自分が正解だと思っているから、たいてい無駄に終わる。誤解の多くは、放っておくと自然に解けて消えていきます。どうでもよくなるんです。長い時間がかかるかもしれません、その時間を「損」と思うと、短時間で、合理的に「誤解を正そう」という話になる。そこで無理矢理「これが正解なんだよ」と説明しても無駄なことです。

この相手の誤解を患者さんの解釈モデルに置き換えると、医療の場面での患者と医者のやり時になります。解釈モデルとこちらの診断をすり合わせるのは難しいことなんだとあらためて気づかされました。
患者さんの解釈モデルがどうしてもこれからの治療方針と合わずに、私はこの歯の痛みを治してほしいのに、頬の筋肉が強ばっているの、歯肉の神経が敏感だのと言われても、納得出来ない、歯の痛みを治して欲しいんだ、　歯医者はあなただけじゃない、歯のややこしい痛みの治療が上手いという評判を聞いてやってきたが、どうも見当外れだったようだ、と言われたらどうしましょう。
養老先生は「放っておくと自然に解けて消えていきます」と言っているが、治療するには、何とか解釈モデルを早めにすり合わせたい、どうすれば良いのか
このよう場面に備えて、早速、この課題をチャットGPTに答えてもらいました。
相手の誤解を解くためには、
以下のステップを踏むことが重要です。
 
1．相手の誤解を正確に理解する
まず、相手がどのような誤解を抱いているのか正確に理解する必要があります。相手が何を誤解しているのかを明確に把握することで、解決策を見出すことができます。
 
2．相手の視点に立って考える
相手がどのような状況や背景で誤解を抱いているのかを考え、相手の視点に立って考えることが重要です。自分の立場だけでなく、相手の立場を理解し、尊重することが重要です。
 
3．正確な情報を提供する
相手に正確な情報を提供することが大切です。誤解を解くためには、適切な情報を提供することで、相手が正確な情報に基づいて考えることができるようになります。
 
4．コミュニケーションを改善する
相手とのコミュニケーションを改善することが重要です。誤解を解くためには、相手とのコミュニケーションがスムーズであることが必要です。相手の意見を尊重し、適切なタイミングで適切な言葉を使うことが大切です。
 
5．誤解が解けたことを確認する
最後に、誤解が解けたことを確認することが重要です。相手が正確な情報に基づいて誤解を解いたことを確認することで、今後同じような誤解が生じないようにすることができます。
 
なるほど、もっともな話ですね。白衣の威厳よりもこのような論理だった話を如何にかみ砕いて伝えるか、精進します。
 
 

一般向け非歯原性歯痛情報

一般向け健康雑誌PHPからだスマイル　に非歯原性歯痛に関して、医療ジャーナリストの木原さんに取材を受けて、記事になっています。
PHPからだスマイル2023　3月号　非歯原性歯痛　健康ニュース2023　3　虫歯・歯周病は無いのに”歯が痛い”　　121-123　　　https://www.php.co.jp/magazine/karadasmile/　　
非歯原性歯痛はH２６年度から歯科医師国家試験に毎年出題され、多くの歯科医師は知っている歯科の疾患の一つですが、いざ臨床となると、知っているのと診断出来るのとは違うために、見逃されていることが多いのが現状です。歯科医師への啓発と共に患者さん、一般社会への広報が必要と思っています。
患者さん向けには、歯の神経の治療をしているが、うまく治らない場合には、私の痛みは非歯原性歯痛ではないかと主治医に言ってみることを提案します。
 

慢性痛治療はコミュニケーション

歯髄炎は大人子供、その人が他の病気を持っていたとしても、神経を抜くと治ります。処置前後の痛みに強い、弱いの差はあるでしょうが、痛みは収まります。これは歯に対する治療でことが住むからです。ところが慢性痛は、例えば咬筋の筋・筋膜疼痛による非歯原性歯痛の場合には歯に治療しても直らないのは当たり前、筋肉に治療すれば直るか。筋が痛みの元であるから治りそうですが、慢性化していると治療者と筋肉の問題に宿主の患者さんが絡んできます。慢性痛の治療では痛みの原因である筋肉よりも筋肉の持ち主である患者さんに対する治療が重要になります。
患者さんとコミュニケーションしなければならない、話さなければならない、患者さんに理解してもらうように話さなければならない、患者さんに自分の筋肉の病気について、なぜ起こったのか、どうすれば治るか等を説明して、原因が患者さん自身の生活にある事、改善するには患者さんによるセルフケアが必要である事を理解してもらう、そして、やる気になってもらわなければなりません。
今まで歯の病気だと思っていた人に、痛みの元はあなたの生活にありますよ、治すのはあなたですよと言ってセルフケアをやってもらうわけです。非歯原性歯痛のパンフレットを渡して、あなたの病気はこれです、ここに書かれている事をやってくださいでは治らないのは目に見えています。
患者さんの解釈モデルでは歯が痛い、歯の病気、歯科医院に行ったら歯の治療をしてくれて、すぐ治るはずでしたが、悪いのはあなたです、治すのもあなたですと言われても解釈モデルは変わりません。
振り出しに戻って、慢性痛の治療は痛みの元が治療対象ではなく患者さんです、そして治療法はコミュニケーションを通じて伝えることになります。
一般歯科治療はクルマの修理のように、大きく口を開けてもらい口の中にある歯を削り詰めたり被せたりして治療します、このような治療から１８０度反対側にある、口で話してもらい、こちらの話しを耳で聞いてもらって治療していくのです。
 

顔のピクピク二はいろいろな病気がある

最近の口腔顔面痛MLで、三叉神経痛の微小血管減圧術（MVD）の話しから、顔面けいれんのMVDに展開、顔面けいれんのボトックス注射に話しが進みました。顔面けいれんが顔面神経の運動枝が血管により圧迫された場合に、三叉神経の感覚枝が血管圧迫で異所性発火して痛みが出るのと同じ機序で不随意な筋収縮としてけいれんが生ずるのだと思います。神経血管圧迫症候群の一つということで、MVDが有効なのだと思います。正式には片側顔面けいれんです。
延髄から神経が出てくる位置をイラスト等で見ると独立している三叉神経のかなり下で、顔面神経本枝、中間神経、聴神経と並んでいますから、MVDオペの際に聴神経に圧がかかったりするのかと思われます。
顔面けいれんのMVDの次の選択肢としてボトックス注射があります。こちらはけいれんする筋を収縮しなくするという対症療法です。

片側顔面けいれんの原因は三叉神経痛と同様に血管圧迫ですが、精神的緊張で誘発されるという、三叉神経痛ではみられない誘因が出てきます。　ある先生から、顔面けいれんの患者さんに精神的問題という話しがありましたように、少し紛らわしいことがある様です。

｢顔のぴくぴく｣には､片側顔面けいれんの他にいくつか病気があり､眼瞼けいれん､眼瞼ミオキミア､チックなどがあります。
「ときどき片方のまぶたがぴくぴくする」は眼瞼けいれんではなく眼瞼ミオキミアです。眼瞼ミオキミアは眼輪筋という筋肉の攣縮が不随意に起こる状態で、通常片眼性であり、肉体的精神的ストレスが原因になると言われています。有効な治療法はなく、上記ストレスを緩和する（ゆっくり休む）ことで改善する場合が多いです。

眼瞼けいれんとは、両眼性の疾患で、一番の特徴はまぶたが開けにくくなること（開瞼失行）です。まぶたが開けにくいため、見づらさ、まぶしさや眼の違和感などが生じたりします。また、周りから「目つきが悪い」「いつも眉間にしわをよせている」などといわれることもあります。原因は正確にはわかっていませんが、中枢神経の神経伝達異常と考えられていて、ある種のジストニアであるという記述もあります。
私がこれまで診たことのある、口顎ジストニアの患者さんは全員は心因性でした。お嫁さんが嫌いでお嫁さんの作ったご飯を食べようとすると口が閉じてしまう、咬合治療に満足できず、散々苦情を言ったが聞いてもらえず、そのうちに斜頚と閉口してしまうようになった、ご主人と2人暮らし、食事になると歯がくっついてしまい、ご飯が食べられない、でもDaycareでは完食、と言った具合です。

チックとはチック症（チック障害）のことで、運動性チック症、音声チック症があり、本人の意思とは関係なく体の一部の速い動き（まばたき・顔をしかめる・首を急激に振る）や発声（咳払い、鼻を鳴らす、舌を鳴らす、「シュー、ンー」といった音を出す）を繰り返すといった状態が一定期間続きます。子供の10～20％に何らかのチック症がみられるとされており、一時的に出現して２～３カ月で消えていく場合と、軽くなったり重くなったりして何年か続く場合があります。
 

口腔顔面痛専門医による顔面神経麻痺診断

頬筋について
頬筋は表情筋の一つで、口腔粘膜の裏打ちをしている筋肉です。他の表情筋と同様に口輪筋に停止し、その機能は口角を外側に引くという表情筋本来の機能の他に、咀嚼時に下顎の動きに呼応して頬粘膜を緊張させて食物を歯列に載せる咀嚼筋と思われる機能も有している興味深い筋肉です。
ここまで読んでも頬筋について思い出さないと思いますが、歯科教育の中で総義歯の人工歯をニュートラルゾーンに配列する様に指導されていて、このニュートラルゾーンは口蓋側からの舌圧と頬側からの頬筋の圧力の均衡する帯域であるということで、頬筋の存在、機能については皆さんが知っているはずです。
本稿では頬筋の解剖、神経支配について詳しく解説し、その機能の特殊性から口腔顔面痛的な顔面神経麻痺の有用な所見が得られる事を述べます。
 
【起始停止】
起始：上顎骨の大臼歯部における歯槽突起頬側面と、下顎骨の大臼歯部頬側面の頬筋稜
停止：口輪筋に合流。
 
【神経支配】
頬筋は顔面神経の頬筋枝により支配されています。
三叉神経第3枝の枝に頬神経があり、咀嚼筋である外側翼突筋の運動神経支配をしています。咀嚼筋は全て、三叉神経の枝である下顎神経の支配で、表情筋は全て顔面神経の支配で、顔面神経の枝の頬筋枝と三叉神経の枝の頬神経は別物です。ただし、頬筋の知覚は頬神経が支配しています。
 
【頬筋の臨床的側面】
頬筋は表情筋としてだけでなく、咀嚼時に頬粘膜を緊張させて食物を歯列に載せる働きで咀嚼運動と連動した機能も有していることから、顔面神経麻痺で頬筋が緊張できなくなると咀嚼時の頬粘膜が緊張することが出来なり、食塊が口腔前提に貯留したり、緩んでいる頬粘膜が誤咬されることになります。
通常、顔面神経麻痺は表情筋の麻痺により顔貌変化が生じて気づかれやすいが、顔面の表情筋には全く症状がなく頬筋のみの麻痺が生ずることがあり、顔面神経麻痺と診断されないことがある。補綴治療で頬側豊隆が変化等のきっかけがないのに、急に頬粘膜の誤咬を訴えて来院した場合や、歯科治療中の患者で食塊の口腔前庭貯留が認められた場合には顔面神経麻痺を疑うべきで、これが口腔顔面痛を知っている人しか出来ない顔面神経麻痺の診断とも言えます。