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口腔顔面痛とは、口腔顔面痛専門医のやっていること  

一般社会において口腔顔面痛の認知度が低いことによって、口腔顔面痛の患者さんが早期に、適切な治療が受けられない状況が続いています。
歯科医師における理解度は1996年以来、歯科医師国家試験に非歯原性歯痛に関する問題が毎年出題されているんで徐々に高まって来ています。しかし、1996年以前に歯科医師試験を受けている方は大学で口腔顔面痛、非歯原性歯痛の講義を受けていないことが多いのです。米国ですら、口腔顔面痛専門医のいない州があるくらいで、ハワイには専門医はいません、里帰りにのついでに受診した患者さんがいます。このような状況は世界中で同様で憂うべき状況にあります。
 以下は、米国口腔顔面痛専門医会HP（American Board of Orofacial Pain2022年1月アクセス）、米国口腔顔面痛学会HP（ American Academy of Orofacial Pain2022年1月アクセス）より引用した文章です。
口腔顔面痛とは、口腔顔面痛専門医のやっていること     
口腔顔面痛とは、顔面および／または口腔に知覚される痛みのことである。その原因は、局所構造の疾患や障害、神経系の機能不全、あるいは離れた部分からの関連痛によるものである。
口腔顔面痛は、複雑な口腔顔面痛の治療に特化した歯科医学の中でも発展途上にある分野です。その領域は拡大しつつあります。口腔顔面痛の治療は、世界の多くの地域で既に歯科の専門分野となっており、他の地域では新たに専門分野に発展中である。 
口腔顔面痛専門医は、口腔顔面領域の痛みに関して他の歯科医師、医師、その他の医療提供者の相談役となり、様々なレベルの治療を行う主要な医療提供者であることも多い。したがって、口腔顔面痛専門医は、口腔顔面痛疾患の診断、治療、リハビリテーション、および予防において実力を備えている必要がある。 
口腔顔面痛専門医は、これらの疾患の基礎となる病態生理学、病因、予防、および治療に関する証拠に基づく理解を深め、学際的な患者ケアの能力を向上させることに専念しています。 
 

しびれという表現は曖昧　真意の確認が必要

口腔顔面痛の患者さんが、「しびれ」を訴えることがあります。
あなたは、「しびれ」と言う表現をするときに、どういう状況を言いあらわしたいのでしょうか？
「しびれ」という訴えは非常に曖昧です。私は患者さんが「しびれ」を訴えたときは必ず、麻酔注射の後の感じないしびれですか、正座した後の脚のビリビリですか、あるいは変な感じですかと確認します。
「しびれ」という訴えで思い付く病態は、（1）感覚が低下している（感覚低下）、（2）感覚が過敏になっている（感覚過敏）、（3）異常な感覚を訴えている（異常感覚）とあります。
（1）感覚が低下している（感覚低下）と（2）感覚が過敏になっている（感覚過敏）では病態が正反対です、しかし、「しびれ」と訴えます。感覚低下は神経機能が低下している、一方、感覚過敏では神経機能が亢進しています。治療法が全く異なります。
「しびれ」は方言のようなもので、主治医のしびれと患者さんの「しびれ」の理解にズレが生ずる場合があります。ズレたまま治療が進むと、改善しないばかりか、医者患者関係のズレも大きくなります。
患者さんが「しびれ」を訴えた場合、まず最初に患者さんの「しびれ」の真意を確認します。
あなたの「しびれ」は、、麻酔注射の後の感じないしびれですか、正座した後の脚のビリビリですか、あるいは変な感じですか、と確認します。（1）感覚が低下している（感覚低下）、（2）感覚が過敏になっている（感覚過敏）、（3）異常な感覚を訴えている（異常感覚）を確認しています。
そして次に、触覚、痛覚、場合により温冷覚を調べます。三叉神経の３本の枝毎に左右左を確認します。このような診査が神経障害性疼痛診査の入口です。
「しびれ」は神経障害の共通した訴えです。痛いと同様に口腔顔面痛では有用な自覚症状です。

 

私の今後の活動

全く個人的な話です。昨年１１月で７０歳になりました。特に大きな持病はありませんが、７０歳、年相応の体力、知力とおもいます
大学を６５歳で定年退職後、非常勤講師として慶應義塾大学医学部で月に一回の専門的な診療と学生講義、昭和大学歯学部で兼担講師として学生講義を受け持ってきました。いずれの大学とも非常勤講師、兼担講師は７０歳以上は更新しないと言う事で今年度で終わりになりました。北海道大学歯学部の学生講義は来年度も継続の予定です。
関連学会は日本口腔顔面痛学会、日本顎関節学会とも６５歳で役員定年で名誉会員になっています。最後に残っていた日本頭痛学会理事は７０歳が役員定年でしたので、昨年１１月の学会で任期終了し、こちらも名誉会員にしていただきました。
自分の歳を忘れて仕事しているときもありますが、１０年前とは違って、無理なことをすると身体に応えるようになりました。定年、停年とは上手く表現したもので、これまでの活動は停めて、年相応の活動にしなさいと言うことだと思います。
現在の診療は元赤坂デンタルクリニックで火曜日、金曜日と土曜日午前、プラス、月に一回の札幌、静岡での診療です。　これくらいがちょうど良いのかなと思います。
その他の曜日は何をしているのか、家にいると邪魔にされるので、平日は毎日朝に元赤坂デンタルクリニックに出勤し、原稿書きと文献読みをしています。ということで、暇な時間はほぼありません。
本によると「人生100年時代。現在の70代の日本人はかつての70代とは違います。若々しく、健康になった70代の10年間は、人生における「最後の活動期」とも言えます。70代の過ごし方が、その人がどう老いていくかを決めるとも言えます。要介護状態を遠ざけ、自立した80代以降の老いを迎えるためには、どう過ごせばいいしょうか。」　答えは、「気持ちが若く、いろいろなことを続けている人は、長い間若くいられる。」
７５歳までは今の活動を続けて行こうと思っています。

何故、歯の痛みに苦しんでいる患者さんがいるのか　２

歯が痛い患者さんに「歯が痛いのに歯科で治らないなら、私は何処へ行けば良いのか」とまで言わせる歯の痛みの本態は非歯原性歯痛であり、歯科の一つの分野である口腔顔面痛専門医が得意とするところです。
非歯原性歯痛を漢文風に読むと、「歯が原因に非ざる歯痛」と言う事で、歯痛は歯が原因で起こるのが常識ですが、歯が原因で無い歯の痛みもあるのですその治療を専門とする口腔顔面痛とはどんな分野なのか。歯、歯肉、舌を含む口腔内、顔面に感じられる痛みを総称として口腔顔面痛と呼びます。従来、歯科で扱う痛みは主に、歯や歯肉が原因（主には炎症）の痛み（歯原性）でしたが、歯や歯肉の炎症によらない痛み（非歯原性）もあり、この非歯原性の痛みが口腔顔面痛の主体です。
前号で紹介した患者さんの話に出てくる、一軒目に受診したかかりつけ医で何故問題が解決出来なかったのか、答えは単純明快、一般歯科医師に非歯原性歯痛が知られていないからです。小生が非歯原性歯痛について学会報告したのが21年前、2000年の第一回口腔顔面痛懇談会（日本口腔顔面痛学会の前身）でした。その後、平成26年版歯科医師国家試験出題基準に非歯原性歯痛が含まれ、2014年以来毎年、非歯原性歯痛に関する問題が出題されています。また、歯科医師養成の基本となる「歯学教育モデル・コア・カリキュラム平成28年度改訂版」に　「口腔顔面痛を説明できる」の一文が加えられ、現在、歯学部において口腔顔面痛が教育されています。従って、2014年以降に歯科医師国家試験に合格した歯科医師は非歯原性歯痛を知っているはずで、「歯が痛いのに歯科で治らないなら、私は何処へ行けば良いのか」という患者さんの声に対して、それなら非歯原性歯痛を専門とする口腔顔面痛専門医の治療を受けてはどうですかというアドバイスがあるはずです。実際に歯科医師臨床研修の一環として半日の口腔顔面痛外来見学をした研修医が、その後、自分で診た歯痛患者さんを非歯原性歯痛の疑いということで治療依頼を受けたことがあります。
日本歯科医師会雑誌や、その他の歯科雑誌にも多数回に渡り口腔顔面痛、非歯原性歯痛の記事を執筆し、歯科医師に啓発を続けてきましたが未だ不十分の様です。
さらに、もっと大きな問題が冒頭に書いたように、患者さんをはじめ一般社会に口腔顔面痛、非歯原性歯痛が知られていないことです。これまで健康雑誌やWeb雑誌などに記事を執筆し、テレビでも取り上げてもらったこともありました。直近のテレビ放送は2020年12月８日放送の日本テレビ「ザ！世界仰天ニュース「歯が原因ではない歯の痛みの謎」でした。https://www.ntv.co.jp/gyoten/articles/324mqqov2qwxpvxjjld.html
さすがゴールデンタイムの全国放送とあって、全国から問い合わせがありました。「テレビと同じような症状、経過なのだが、近くに専門とする先生が見つからない、どうすれば良いか」という内容でした。日本口腔顔面痛学会HPには全国の口腔顔面痛専門医の名簿が所在地付きで掲載されていますと答えるのですが、そんな事は初めて知ったということで、口腔顔面痛が知られていないのですから、日本口腔顔面痛学会が知られているはずがありません。さらに、専門医名簿を見てわかることは、所在地が全国均一ではないと言うことで、均霑化されていません。専門医が一人もいないという県も少なくありません。これでは近くに専門とする先生が見つからなくて当然です。
専門医全国均霑化の打開策としてDX（デジタルトランスフォーメーション）として、オンライン口腔顔面痛相談、あるいは一般歯科医師と協同してオンライン口腔顔面痛診療指導を行っています。今年はもっと広めようと思っています。
 

何故、歯の痛みに苦しんでいる患者さんがいるのか　１

今年の診療は世間並みに２８日で仕事納め、仕事の緊張から解放されて今年の診療の省察の第一歩です。
今年も多くの、痛みに苦しむ患者さんが当クリニックを受診されました。ほとんどの患者さんは歯痛を訴えています。歯痛なのに当クリニックは３軒目、４軒目で、それ以上に医療機関を経てからいらっしゃる方もいます。
典型的な症状、経過の患者さんが語ってくれた治療経過を紹介します。
歯が痛いのでかかりつけの歯科を受診したら、「痛みの原因はない」、「あなたの歯の痛みは原因不明」、様子見たらと言われた、その説明に納得できず、もう一軒行ったが同じ答えだった。痛みは続くので知り合いに勧められた歯科を受診、「歯の痛みが続いているので、なんとかしてほしい」と懇願したら、「それでは痛い歯の神経を抜いてみましょう」、処置後数日は痛みが治まっていた。ところが、1週間も経ないうちに痛みが再燃、隣の歯が痛いような気がする。その痛みを訴えたら、「そんなはずはない、それは頭が勘違いしているのだろうから、歯科の治療では治らないよ」と、暗に「精神科の病気だろう」というようなことを言われ、痛みが治らない不安感以上に、「それなら、なんで神経抜いたんだ」と怒りがこみ上げた。
「歯が痛いのに歯科で治らないなら、私は何処へ行けば良いのか」これが多くの患者さんの心の声です。この声にどうすれば応えることが出来るのか、ちゃんとした答えを出すことが我々口腔顔面痛専門医の責務だと思っています。
 

患者さんの疑問：口腔顔面痛、非歯原性歯痛とはどんなものですか？

患者さんから何時も質問を受けます
一番は口腔顔面痛とか非歯原性歯痛とかいう用語があるが、それはどんなことか、全然判らないという苦情でもあります.

口腔顔面痛専門家の言っている口腔顔面痛、非歯原性歯痛とはどんなものですか？
•口腔顔面痛？最後に「痛」だから痛みの事か
•口腔顔面って、何処のこと？　「口・顔」　歯は？
•非歯原性歯痛とは、「歯の原因に非ずだから」、虫歯の痛みとは違う痛みか、原因不明の歯痛、歯肉痛の事か？
•顔だから、顎関節症の痛みも含むのか？

和嶋の答え　　https://wajima-ofp.com/materials/163928689701601.pdf
口腔顔面痛とは：歯、歯肉、舌を含む口腔内、顔面に感じられる痛みの総称
•歯や口の中、周り、顔面の痛みは、　
 1）歯、歯肉が原因（主には炎症）の痛み（歯原性）と　　　　　　　　
2）歯や歯肉の炎症によらない痛み（非歯原性）がある

•非歯原性の痛みは診断の難しい痛みでもある
　歯や歯肉、口の中、周りのややこしい痛み　　　 
　プラス　頬、目の周り、下あご、顔全体のややこしい痛み
•歯や歯肉の炎症に寄らない非歯原性の痛みの原因は？
　咀嚼筋の痛み、神経の病気による痛み、心臓からの痛み

口腔顔面痛診療を一般開業歯科医師へ拡げる

2000年に口腔顔面痛懇談会を立ち上げて以来、米国をはじめ世界の口腔顔面痛に追いつくことを目的に学会活動をしてきました。日本口腔顔面痛学会のレベルは上がりました、ところが口腔顔面痛は一般市民に知られるまでになっていません。口腔顔面痛を煩った患者さんが自分の病気が口腔顔面痛であると自覚するに至っていません。類似する疾患に顎関節症があり、顎関節症は社会に認知されていて、「私のアゴの不具合は顎関節症ではないか」と言った具合に広く知られています。この違いは何でしょうか、一番の要因は顎関節症を開業歯科医師が診断、治療することがあるからではないかと思います、診断、治療の質的問題はさておいて　残念ながら、口腔顔面痛は学生教育されることがなく、卒後大学で専門研修を受けた人しか、治療できる知識技術を持っていないのが現状です。治療者の数の少なさが社会に認知されるに至っていない根本理由かと思います。日本口腔顔面痛学会は今年度専門医研修システムを改正しました。大学での研修は受けられなかったが開業した後に口腔顔面痛に興味を持ち自己研修している方が指導医を招いて研修することにより専門医の受験資格が出来るという制度です。
私はさらにオンラインでの専門的研修が可能ではないかと思っています。専門医を目指さないにしても、自分の患者さんをオンラインで指導医に医療面接してもらい、そこに陪席して研修する、後日、その結果と鑑別診断、検査法をオンラインでデスカッションするなど、現状ではオンラインを縦横に活用して研修することが可能になっています。
オンライン研修の目的は多くの一般歯科医師が口腔顔面痛の概念を理解し、歯科の基本である歯原性の疼痛と非歯原性の疼痛の鑑別が出来る様になり、これは歯が原因の痛みではない、従って口腔顔面痛に分類される痛みだろうと診断できるようになってもらうことです。

ノーベル生理・医学賞　温度感覚、触覚

今年のノーベル生理学・医学賞は，温度受容体および触覚受容体を発見した功績で，米カリフォルニア大学サンフランシスコ校のジュリアス（David Julius）教授，米スクリプス研究所のパタプティアン（Ardem Patapoutian）教授の2氏に授与される。
 
痛み治療に関わる者たちは温度受容体ＴＲＰファミリーを相手に仕事しているようなもので特に受賞対象のTRPV1という43度の熱で痛みを感じる受容体は非常に密接に感じます。
例えば、炎症で痛みを感じる場合に冷やすと楽になる、これは炎症物質がTRPV1に作用して過敏にして、43度よりも低い温度、体温が少し上がっただけでも痛みを感じるようにしているのです。
そして、冷やす事により体温が下がるとTRPV1が刺激されないために痛みが出なくなるということです。
また、ロキソニンなどの抗炎症性鎮痛薬は炎症部分でTRPV1を刺激するプロスタグランジンの発生を止めTRPV1の過敏化を止めることにより、体温ではTRPV1が刺激され無いこととなり、痛みがでなくなるという作用です。
この様にTRPV1は痛み治療に密接に関係する受容体です。残念な事として、1997年TRPV1の発見に深く関わっていた富永真琴先生が共同受賞できなかったことです。
 

オンライン口腔顔面痛診療指導

日本口腔顔面痛学会は専門医育成の一環として、準研修機関が追加されました。
専門医試験受験資格を得る新たな方法として、自院に週一日指導医を招いて診療指導を受けることが認められました。　活用が増え、多くの専門医が育成されることを望みます。

専門医資格までは望まないが、認定医の資格は取りたい、あるいは口腔顔面痛の診療をしたい、でも、指導してくれる人がいない、週に一日指導医を招くほど患者さんは多くないという場合の解決策として私が考えたこと。
zoom等を用いて、オンライン診療指導をうける方法です。
口腔顔面痛患者さんを診たが、上手く診断がつかない、診断に自信がないなどの状況の場合に活用です。
１）患者さんの了解を得て、診査資料を指導医に開示する。
２）診療日、zoom等を活用して、指導医が医療面接する、それを主治医は同席して聞く。
３）主治医は医療面接の結果に基づき、仮説演繹法によりいくつかの鑑別診断を想起する。
４）鑑別診断の確認のために診査、検査を行う、この際に指導医の指導を受ける。ここまでzoom等でLive　オンラインで行う。
５）後日、医療面接、診査診断の結果を基に、主治医と指導医でzoom等でデスカッションを行い最終診断し、治療法を決定する。
６）治療経過に応じて、指導医に相談する。
ご意見、コメント等ありましたらメールください。　wajima@keio.jp