2021/10/01
今週も何人か初診患者さんがいらっしゃいました。多くの患者さんは筋肉の痛みです。診断のポイントは筋圧痛があること、5－6秒押してると歯の痛み、顔の痛みなど、患者さんのいつも感じている痛みが再現されることです。筋触診は20年来セミナー、講習会で指導してきたことですが、なかなか伝わっていないようです。現在、コロナでハンズオンコースはできませんが、コロナが収束したら、ぜひとも再開して、筋触診を正確に伝えたいと思います。
2021/09/27
先週は日本歯科医学会学術大会で堀越先生にケアのためのコミュニケーションスキルの話をしていただきました。いくつかのkeywordがありました。
昨日は第16回慢性痛の心理アセスメント研究会があり、テーマは動機づけ面接でした。
後半の講師の笠原先生のスライド原稿を添付します。
動機づけ面接法のポイントとして「２つの概念」「３つの態度」「４つの原理（精神）」「５つの技術」「７つの質問」
「２つの概念」とは両価性 抵抗に逆らわない です。 かつて、歯ブラシ指導にモチベーションという言葉を用いていました。
動機づけ面接とは、まさに歯ブラシしない人にどうやって歯ブラシしてもらうかです。
歯ブラシすることにより虫歯予防、歯周疾患予防ができることは分かっている、でも 面倒だという両価性を認める、 これに対して「何回指導しても磨けていない、もっと磨いてください」と一方的に言う これは、患者さんは磨くことの必要性を十分自覚している、でも、なかなか十分にはできていない、そこに「もっと磨いてください」という指導は患者のやる気を無くしてしまう。もうあそこには行かない、これは大野先生が自分の経験として話していました。こんなところにも動機づけ面接 コミュニケーションスキルが活かされます。
動機づけ面接とは、ある病気を治すために治療法を紹介して、そこに乗ってもらう為の目的を持ったコミュニケーション手法と言えます。
堀越先生のお話は、更に其の基本となるコミュニケーションスキルの話だったと思います。
8月から分析的診断法を用いた症例検討会などで得た知識経験をどうやって、参加者各自の有効な、有機的に機能する知識にするか の話をしてきました。
診断エラーを省察 Reflection 「 on 」や「 for 」があれば、「 on 」の事後の省察で改善点を見つけ、「 for 」で具体的課題を立てそれを繰り返し訓練することで、今まで考えられなかった発展を生み出すことができる。
診断エラーノートをつけて、到達目標は 「OFPの臨床で、全ての初診例がパターン認識法で正しい診断が出来てしまう」です。
来年１月からのデンタルダイヤモンド連載のテーマは「診断エラーに学ぶ」にしました。
2021/09/25 解釈モデル という言葉 患者さんの治療に際して、患者さんからいろいろな事を聞いて、病気を正しく診断しようとします。診断の後に、病気の説明、治療などを説明して治療を始めます。このスッテップの中では医学的常識に基づいて、詳しく説明し、医者の頭の中では患者さんに理解してもらえた、患者さんも同じ考えを持って一緒に改善に向かって進んでいると思っています。ところが、患者さんが自分の病気に関する考えがあったり、私はこの治療法をしたいんだとすでに決められている方がいます。このような患者さんの自分の病気への考えを解釈モデルと言います。これが医学常識とズレがない、あるいは医者の説明で初めて自分の病気の理解ができたという場合には問題はないのですが、患者さんの解釈モデルと医者の説明にズレがあることがあります。ズレたままでの治療では良い結果が望めません、必ずズレの有無を確認し、ズレが見つかったら修正することが必要です。いずれ、詳しく書こうと思います。
2021/09/25
堀越先生の講演を聞いて、いつもの患者さんとの対話、 やっぱり説得になってしまっている。患者さんは よく分かりましたと 言ってくれるが 帰ったらすぐ忘れていしまうかもしれない、なぜならが、自分でそうだと思ったわけではないから。 患者さんが自分で その方向性が良いのだと思ってくれないと、いい方向には進まない。 反省です
9/23 第２４回日本歯科医学会学術大会講演1 AI時代の医療者に求められるコミュニケーションスキル 講師： 堀越 勝 （国立精神・神経医療研究センター 認知行動療法センター 特命部長）がLive配信されました。さすが米国で専門的なトレーニングを積んだClinicalPsychologistのケアのためのコミュニケーションスキルは内容の深さが違います。傾注、受容、共感 更に其の先へ、患者さんを治療に向けるノーハウが詰まっていました。26日からWeb配信されるようです、繰り返し聴講しようと思います。
堀越勝著：ケアする人の対話スキルABCD が非常に参考になります。
2021/09/19 30秒開口ストレッチ補助用具 発泡スチロールで作った話を書きました。 自作してください。写真を載せます。
2021/09/19 この一週間はいつも以上にチャレンジな患者さんが来ました。チャレンジというのは私の能力が試されると言う意味です。何時もながら思い知らされるのは、歯科全般の知識と 神経学的には12脳神経から中枢神経系の知識と検査法が出来ること、 解剖学的に隣接組織の構造が思い浮かぶことが 必要だと １）ブリッジの支台歯が外れていて、約一年かかって症状が顕在化してきた、その間に歯科はもちろん 大学OFP、TMD外来を受診している、しかし、症状が典型的でないことと 皆さん 様々な認知バイアスが入り込んで正しい診断に至っていなかった。 ２）上顎のエンド治療中、臥位（横になる）になると拍動性の鈍痛で寝られないと言う主訴 Chairの上でやってみると、確かに臥位で拍動性鈍痛が起こり、坐位に戻すと軽快する、再現性がある。心臓と顔面との上下の差が血圧の差になっているが、臥位では顔面の血圧が少し高くなる、要は血流が増すことにより血管性の痛みが出る、これは骨髄炎でよく診られる症状、しかし、下顎骨にはそれらしき所見はない 同じ歯を1年以上治療しているのだが、今の症状はある日の治療がきっかけで始まった事が判った。 上顎洞粘膜が刺激されて急性上顎洞炎になり、どうも上顎洞粘膜が過敏になってしまったことが推定される。その結果、臥位になり上顎洞粘膜の血流が増して、拍動性の鈍痛が生ずると言うことだろうと推定された。 ３）もうひとつ、10年来の一般診療の患者さん、定期検診で受診 第一声が、何と前回の受診のあとで脳梗塞になったと、少し呂律が回らない話し方で言う。ビックリしました。その他の運動麻痺等の重大な後遺症はなく良かったです。話しているうちに、どうも口唇が片方に偏位します、顔面神経麻痺を疑い、12脳神経を診査しました。明らかに中枢性の顔面神経麻痺、三叉神経の感覚障害、舌下神経の麻痺による舌の偏位もありました。 口腔顔面痛のやるべき事として、12脳神経診査をルーチンにすることによって 脳卒中の早期診断に役立つと思いました。
2021/09/12 TMD、非歯原性歯痛の主病態が筋・筋膜疼痛であることは専門医の共通した認識である。街には肩こり、腰痛治療の為のストレッチ、マッサージ、鍼灸などいっぱい見かける。理学療法の基本に則った治療であれば、改善すると思われる。元々、理学療法を専門としない歯科医師より上手なこともあり得る。それでは、歯科医師は筋・筋膜疼痛に対して、何が出来るか、何をするべきか－－－ 第1は鑑別診断、他疾患との鑑別診断、また、筋・筋膜疼痛に他疾患が併発していないか、筋・筋膜疼痛は二次的で一次疾患がないかどうかなどを鑑別する、鑑別できる事が挙げられる。第2は原因診査をして、筋・筋膜疼痛を生じせしめた原因、 歯科だからかみ合わせと思われるかも知れないが、そのような考えは時代遅れ、少なくとも10年以上前にはっきりと否定されている。歯科の概念を超えて、全身的に考えるべき、姿勢、運動癖 あるいは情動因子も大きい、ストレス、過緊張など 歯科医師が古くからの固定観念を持ってTMD、非歯原性歯痛に対応していては、歯科医師の役割を果たしていません。
2021/09/11 30秒開口ストレッチ補助用具 発泡スチロールで作りました。現在、筋・筋膜疼痛の患者さんに使ってもらっています。好評であり、改善率が高いです。
2021/09/11
最近、気になる症例 打診に過敏な歯 もちろん、歯原性の炎症によるものではありません。原因として多いのは、打撲 転倒して歯をぶつけた、歯髄は死んでいないが過敏さだけ残っている、あるいは、歯髄壊死を生じて歯冠部が変色、根管治療を終えたが、過敏さだけ残っている。 次に多いのは歯髄炎で抜髄し、根管処置は終わったが 過敏さだけ残っている。 推定原因：歯根膜の感覚神経の過敏化 機械的刺激か 出血後ヘモグロビンの代謝産物 ヘモジデリンが神経刺激した結果
治療が難しい-ステントを用いて局所麻酔薬貼薬 プラス カプサイシン
2021/09/02
秋の学会 コロナによる緊急事態宣言が続く中、8月が過ぎました。秋は学会シーズンで、二年ぶりに対面でできるのか、今年もオンラインなのか。
口腔顔面痛オンラインセミナー コロナによって、オンラインでセミナー、会議が問題なしにできることが判りました。慶應関連で2つの口腔顔面痛オンラインセミナーを実施しています。参加希望の方はご連絡ください。
開口ストレッチ 30秒開口ストレッチで、自力あるいは自分の手指で保持して30秒開口することにより伸展させることを指導してきました、ところが、30秒開口中に咬筋、側頭筋などが逆に緊張してしまうことが判りました。そこで開口保持のためのブロックを開発しました。当クリニックの患者さんには順次配布しています。 関心がある方はご連絡ください。
第２４回日本歯科医学会学術大会 9月23日（木）11:10～12:10 講演1 AI時代の医療者に求められるコミュニケーションスキル 講師： 堀越 勝 （国立精神・神経医療研究センター 認知行動療法センター 特命部長） 座長を務めさせていただきます。
８月３日 昨年１０月編集刊行した 臨床現場で役に立つ ”痛み”の教科書 が好評で、重版出来されました。 臨床診断推論が評価を受けたようでなので、月刊デンタルダイヤモンド誌に 来年1月から臨床診断推論を症例を挙げて解説する連載が決まりました。
現在検討していること
１．３０秒開口ストレッチの方法 開口ストレッチブロックを試作中
２．研修施設に属していないで口腔顔面痛の臨床をされている方、日本口腔顔面痛学会認定医の方でもっと口腔顔面痛の臨床を研修したいという方々に見学の機会を設ける。 例えば、ご自分の患者さんで治療方針に迷いのある場合に患者さんを紹介していただき、一緒に来院して、診療を見学するとか
2021年７月 HP解説しました
口腔顔面痛、非歯原性歯痛、顎関節症に関するアップデートな情報を掲載していきます
2021年10月06日 15:35
