口腔顔面痛臨床の実際 患者さんが来院してから治療開始まで
口腔顔面痛患者さんがクリニックに初めて来院した際に、どの様に診断し、治療に至るか、そして口腔顔面痛をどのように治療するかについて概説します。0．診察の前に、臨床診断推論に必要な臨床情報として以下の資料を記入してもらいます、疼痛構造化問診票、疼痛チェック票、hospital anxiety and depression scale (HAD)、痛みの破局化スケール（PCS）、システムレビューを兼ねた問診票。
1．次に、記入完了された資料を基に医療面接を行い、臨床診断推論を始めます。基本は１）Open‒ended question、傾聴、２）沈黙による患者発言誘導、３）解釈モデルと受診理由の把握、４）質問返し：患者の考えを聞き出す、５）ドアノブコメント「聞き忘れたことはありませんか」、です。
医療面接で大事な事は、他人同士は 「わかり合える」ことは無いので、患者さんに共感して患者さんの状況を感じ取ることが必要です。
臨床的共感が患者さんの治療成績を向上させる3つの要素があります。
①正しい診断のための良好な病歴聴取において医師が共感を示した場合、患者は多くの情報を開示する、
②治療結果は治療に対する患者のアドヒアランス（治療を続けてくれる）にかかっており、患者が治療を継続するかどうかに影響する最大の要因は医師への信頼感である、
③共感的な文脈であれば、悪い知らせであっても患者はうまく対処できる、と言われています。
医療面接の際の医療者の傾聴、受容、共感が如何に重要かと言う事と、医療者は幅広い豊かな教養、態度、経験を身につける必要があるという事になります。苦痛を感じている患者さんにとって真の人間的な共感が得られ無いまま治療に進んでも効果が得られない可能性があります。
2．臨床診断推論：医療面接の中で直観的にパターン認識法により鑑別診断が思い浮かんでくるのと並行して仮説演繹法により気になる訴え、症状を医学用語に置き換える作業として Semantic Qualifier（SQ）を行い、鑑別診断を想起します。 想起された鑑別診断を問診、検査にて検証し、可能性のある診断仮説を、全ての病歴情報と矛盾しないか、整合性がとれているかを総合的に検証し、最終診断に至ります。
3．解釈モデルの把握と疾患発症ストーリーの作成：治療の説明をする前に、診断結果、病気の説明として、患者から得られた情報を元に書かれた発症から現在に至る疾患のストーリーを患者さんに話します。例えば、非歯原性歯痛は異所性疼痛であるため、患者のここが痛い、ここに痛みの原因があるとの解釈モデルと明らかなズレがあるのは当然です。また、治療歴がある場合、慢性化している場合には患者の認知が様々に歪み、解釈モデルのズレから不安が生じて病状に影響している場合が多いです。患者さんがなぜそのように考えているか、尋ねます。何らかの理由があるはずです。解釈モデルのズレたままでは治療に進まないことにしています。患者解釈モデルと専門医が描いた病気ストーリーとの間にズレがある場合には、納得するまで摺り合わせます。
4．治療： 口腔顔面痛の多くは慢性痛であるため、治療の基本が急性痛である歯原性疼痛と異なります。慢性痛の治療の柱は、運動療法、認知行動療法、薬物療法の3つです。常に、解釈モデル、痛みなどの現状から認知行動療法要素分析を再評価しながら、治療を進めていきます。
4a．口腔顔面痛で最も多い病態は筋筋膜疼痛です。筋筋膜疼痛はBiopshychosocialモデルの典型病態であり、筋への理学療法等とともに心理社会的対応も必須です。
4b．次に多い病態は神経障害性疼痛です。神経障害による陽性症状への対応として薬物療法が行われ、標準治療薬の薬理および処方知識が必須です。
残念ながら慢性痛を完全に取ることは難しいのが現状であり、現在の治療では、痛みそのものはゼロにできないことが多いです。従って、QOL（生活の質）とADL（日常生活動作）を向上させ、心身両面で慢性痛の痛みの苦しみから抜け出せることを目標としています。
この記事も参照してください
口腔顔面痛専門クリニックではどのような事をしているのか
https://wajima-ofp.com/blog_articles/1660982546.html
2022年08月16日 13:22
