タイトルサンプル

トリガーポイントに重点を置いた筋痛治療

筋膜にあるトリガーポイントに重点を置いた筋痛の治療
 
本稿では、筋痛治療の対象は赤い筋線維ではなく、白い筋膜である事、筋膜は筋の周り、筋の内部にある筋膜、そして、靱帯、腱は筋膜に連続するものであり筋膜に類似した特徴をもっていて痛みを発しているという理解を元に筋膜治療の基本的な話しを書きます。
筋・筋膜疼痛の治療解説で口腔顔面痛学習者の皆さんが最も関心を示してくれるのがトリガーポイントインジェクション（TrPI）です。米国口腔顔面痛学会では、トラベルとシモンズのトリガーポイントマニュアルが教科書として推奨していたことからトリガーポイントインジェクションが最も有効な治療法のように思われているがこれは少し誤解がある。トリガーポイントマニュアルには、トリガーポイントインジェクションと共にTrP pressure release（TrPPr）についても詳記されている。TrP pressure release とはbarrier release concept (Lewit, 1999)の考え方にもとづいて、トリガーポイント（Barrier）を圧迫して押しつぶす様な手技である。この点において、後述する筋膜リリース、筋膜マニュプレーションと共通点が見えてくる。
 
筋膜とは
筋膜の役割は、筋組織と筋組織の間にあって、筋組織の滑走する際の緩衝剤の役割を果たし、その緩衝作用の元はヒアルロン酸である。筋膜の詳しい解剖等は省略するが、筋内部の筋膜、筋周囲の筋膜から筋組織へ入り込んでいて、筋収縮が筋膜へと伝達される。さらに、筋外膜の延長が腱、靱帯とつながって関節を動かす事になる。
 
何故、筋膜に痛みが生ずるか
筋膜は様々な要因により変性する、外傷、反復運動、持続的筋収縮等の過剰負荷、長時間の不良姿勢、などで筋膜内部のコラーゲン繊維の配列が変化して密度が高くなる。これにより線維束内部で脱水が生じて、基質がゲル化し、内部のヒアルロン酸の凝集が生じて滑りも悪くなる。この過程で筋膜に分布する自由神経終末が刺激されて痛みが生ずる様であるが、筋膜の緊張と痛みの関連性は明確でない。

筋膜の機能異常を改善する方法
このような筋膜の機能異常を改善する方法として、局所温度を上げて、ゲル化された基質を流動化させて正常なゾル状態に戻し、コラーゲン繊維間の癒着を除去する事である。そのための直接的治療法として筋膜リリース、筋膜マニュプレーション、TrP pressure release等が行われる。

筋膜リリース、筋膜マニュプレーション、TrP pressure releaseの整理
筋膜リリースはJohn Barnesを中心に発展してきた手技で、全身の筋膜組織を対象に筋膜のねじれを解きほぐすことを目的に、穏やかで持続的な伸張手技である。筋膜がコラーゲン繊維が固まった部分に軽く圧（５-20g）を加え、そのまま穏やかに伸ばし、固まりに当たったところで１-２分間そのまま伸ばし続ける。これによりコラーゲン繊維の固まりがリリースされ軟らかくなり、血管拡張が生じて血流量が増える、リンパドレナージが改善され、筋の固有感覚機構がリセットされる。筋膜制限が解除され、極端に言うならば組織が伸びる事になる。
一方、筋膜マニュプレーションは、イタリアの理学療法士Luigi Steccoが発展させた方法で、筋膜の固まった部分、局所へ適応される点で筋膜リリースと異なる。触診により筋膜の高密度化して固まった部分を探しだし、その部分に圧を加え、局所温度が上がるように充分な時間、摩擦する。この加温は基質がゲルからゾルへと変化しての筋膜基質の粘稠性を修正し、治癒に向かうのに必要な炎症過程が始まる。この過程で筋膜に分布している自由神経終末への刺激がなくなり痛みが和らぐ。
TrP pressure releaseは筋膜マニュプレーションと類似した目的と手技である。
 
和嶋の筋・筋膜疼痛に対する理学療法
和嶋が日常臨床で行っている手法の特徴は超音波照射を行う点である。
咬筋、側頭筋、胸鎖乳突筋、後頸部筋の筋触診を行い、索状硬結、トリガーポイントを探す。

• 開口ストレッチアシストブロックを用いて開口状態を維持して、起始から停止まで全体に超音波照射を行う。
• 筋の深部温度が高まったことを確認後、硬結、トリガーポイントを中心に筋膜リリースを行う。これにより筋組織が全体的に軟らかくなり、肥厚部がなくなる。これはリンパドレナージによるものと思われる。この時点で硬結部の圧痛が消えることが多い。
• 筋膜リリースによっても硬結、トリガーポイントが解れていないで圧痛が残っている場合には、再度、超音波照射した後に筋膜マニュプレーションを行う。硬結部を中心に1-2分程度、持続的に圧迫する。これにより、硬結の完全消失は無い場合もあるが、多くの例で圧痛が消失する。
• 圧痛が消失しない場合には、超音波照射と筋膜マニュプレーションを1-2回繰り返す。
  和嶋の筋・筋膜疼痛治療におけるキーは超音波を用いたTrP pressure releaseである。

 
トリガーポイントインジェクションは有効か、超音波を利用したハイドロリリースは
現在、私の臨床では超音波照射と筋膜リリース、筋膜マニュプレーションを組み合わせた方法により筋・筋膜疼痛がコントロール出来るようになっている、そのため、トリガーポイントインジェクションを行う回数が激減している。また、超音波にて筋膜の癒着部を確認して、その間に生食水、局所麻酔液を注入して癒着を剥離するという手法、ハイドロリリースが流行っているが、筋膜リリース、筋膜マニュプレーション、TrP pressure releaseの考えとは共通点は少なく、トリガーポイントインジェクションの経験からはハイドロリリースによって筋膜リリース、筋膜マニュプレーション、TrP pressure releaseと同等の効果が得られるとは思えない。
 

筋痛治療　その前に筋膜について

筋痛治療を詳しく調べると、痛み治療の対象は赤い筋線維ではなく、白い筋膜である事が判ります。筋の周り、筋の内部にある筋膜、そして、靱帯、腱は筋膜に連続するものであり。筋膜に類似した特徴をもっていて、痛みを発しています。本稿では筋膜痛治療について概説します。
私の筋・筋膜疼痛の治療は超音波照射併用の筋膜リリースと筋膜マニュプレーションをメインとして、時々、筋膜マニュプレーションで解れない場合にトリガーポイントインジェクションを行うことです。
咬筋の解剖
腱腱膜過形成症という病気があり、重症の開口障害の原因の一つである。何故、咬筋に腱腱膜過形成症が生ずるのか、それは咬筋の解剖学的特性にあります。日本のクリスマスの定番はクリスマスケーキとチキン、今年もケンタッキーフライドチキンが賑わっていました。海外では七面鳥が定番です、始まりは、アメリカへの移住者が収穫祭をした際に、食べ物の栽培法を教わった先住民のネイティブアメリカンを招いて一緒に祝った、感謝祭です。アメリカでは今でもお祝いの際にはターキーが定番です。
ここまで書くとチキン、ターキーのもも肉が思い浮かんだと思います。あなたの頬に付いている咬筋も同じような構造と思うでしょうが、全く異なります。チキン、ターキーのもも肉が人間の咬筋と同じ構造をしていたら、今の様に感謝祭、クリスマスの定番にはならなかったでしょう。単純に言うと咬筋はスジだらけです。筋膜、腱、腱膜がいっぱいです。
この解剖学的特徴が筋痛、つまり筋膜痛を起こしやすい理由と思います。
腱腱膜過形成症に至るまえに、咬筋に過剰な負荷が掛かるといっぱいある筋膜、腱、腱膜の機能異常が生じて痛みを発したり、伸展障害により開口制限が生じます。
と言うことで、年始のブログ第一弾は筋膜について簡単な解説をしました。
 

筋・筋膜疼痛（トリガーポイント）とは　まず筋触診

口腔顔面痛のなかで最も多い病態は咀嚼筋、頸部筋の筋・筋膜疼痛と言われています。
筋・筋膜疼痛の診断が難しい理由は、第一に異所性疼痛であることです。原因の筋に痛みを呈さず離れた部位、例えば歯に痛みが感じられ非歯原性歯痛となります。これについては「非歯原性歯痛は異所性疼痛　痛みが正しく診断されない理由
https://wajima-ofp.com/blog_articles/1658749560.html
に記載してあります。
第2には痛みの元であるトリガーポイントを見つけ出すことが難しいことです。筋触診の熟練が必要です。
かつては、赤色で示される筋肉に索状硬結、トリガーポイントが出来る事により痛みが生ずると言われていましたが、近年はその赤い筋肉を包む筋膜（Myofascia）あるいはFascia　と呼ばれる部分の痛みだと言われています。

この病気は全身のあらゆる筋膜の異常で起きる可能性があります。しかし、線維筋痛症と違って、全身に同時に痛み、しびれ等が生ずる事はなく、基本的には局所性で肩、首、顔面など特定の部位、若しくはその複数の部位に生じます。腰痛などでも第一の原因で、珍しいものではありません。

筋・筋膜疼痛の原因は多数ありますが、基本的には重いものを持ったり、長時間の同じ姿勢、筋肉に負担のかかる姿勢を続けたりなどによる筋膜のへの過負荷が大きな原因です。
索状硬結、トリガーポイントの様に筋膜の一部に痛みの原因が生ずる原因として、シンデレラ仮説があります。筋肉が収縮活動するときに全体が一緒に活動するのではなく、運動単位ごとに活動することが判っています。まず、最初に活動する運動単位があり、力を入れようとするにしたいが同心円状に活動単位が増えていきます。そして、力を弛めるときには最後に活動に加わった運動単位から活動を停止していき、最後には最初に活動した運動単位だけが残り、その運動単位の活動停止による筋活動の終了になります。最初に運動開始した運動単位は最初から最後まで活動してた、働いていたと言う事で物語のシンデレラ（姉妹の中で一人だけ朝から晩まで働きどうし）にたとえられて、このような筋活動の活動順位にシンデレラ仮説と名付けられています。和嶋仮説では、このシンデレラが過負荷により病気になったのがトリガーポイントではないかと言うことです。
咀嚼筋では夜間、日中のくいしばり、かみ締めが大きな要因で、左右の症状側を決めるのは偏咀嚼です、時々、バランシングコンタクトという咬合異常があることが症状側を決めることがあります。そして、発症のきっかけはストレスが加わる事による睡眠障害、くいしばり、日中考え事してのかみしめ、の流れだと思っています。

筋・筋膜疼痛の診断は熟練が必要です、決め手は筋触診です。触診法を習得するには、まさにHands-onでなければ伝わりません。なぜならば、トリガーポイントはレントゲン、MRI、血液検査など一般的に行われる検査では目で見える結果として現れないためです、また、エコーでも診断できません。筋・筋膜疼痛の診断はあくまで問診・筋触診による評価を十分に組み合わせて診断していきます。
治療法については次項に書きます。
 

スプリントが有効な場合と無効な場合

顎関節症の治療として、スプリントがオールマイティーであるかのように使われます。
しかし、現在スプリントがかつて考えられていたほどには有効で無いと言われるようになっています。
有効と思われていたのは、Okeson先生が述べていたように、多くの患者さんは適応能力が高く、診療を受け、「このスプリントで良くなります」というひと言で改善していたのだと思います。
私の診療において、スプリントをはっきりと使い分けています。
一番有用なのは、歯ぎしりが強く、関節痛がある場合です。犬歯部にかなり急な側方ガイドをつけます。これによって反対側の下顎頭の前方滑走を制限する目的で使用してもらいます。
最近、見えない装置による矯正が普及しています。上下顎に床装置を入れて、床の弾力性によって歯を動かす治療です。このような装置を入れることにより顎関節痛が生ずる患者さんがいます。例えば、全身の関節の可動性が大きく手首を曲げると親指が手首につくほどの人で歯ぎしりがある人は顎関節痛予備軍です。このような患者さんに上下顎に床装置を入れると犬歯のガイドが無くなって、睡眠中に下顎は大きく左右側方に動き、下顎頭は前方の滑膜を圧迫してしまいます。その結果、前方の滑膜に機械的に炎症を起こしてしまいます。
対応としては矯正用のスプリントに歯ぎしり対策として側方ガイドを盛り足します。多くは1-２週で改善します。

Hypermobilityと言われる全身の関節の可動性が大きい体質の人が歯ぎしりをして、関節痛がある人には歯ぎしり対策を施したスプリントを入れると非常に有効だが、歯ぎしり対策をしていない、平らなスプリントを入れると関節痛がもっと悪くなる可能性があります。
では、筋肉痛ではどうでしょうか。　これは次の原稿に書きます。
二年前、英国歯科医師会雑誌に下記の様な結論の論文が出ました。世界中のTMD専門医は予想していた事ながら、ビックリしました。　　
Very  low  certainty  evidence  suggests  no important  benefits  from  using  oral splints  for  pain  in  patients  with  specific temporomandibular  disorders
非常に確実性の低いエビデンスながら,顎関節症患者の疼痛治療としてスプリントを使用することによって役に立つことは無いことが示唆される

Riley P, Glenny AM, Worthington HV, et al. Oral splints for temporomandibular disorder or bruxism: a systematic review. Br Dent J. 2020;228(3):191-197. https://doi.org/10.1038/s41415-020-1250-2.

顔面の痛みは筋痛　咀嚼筋に加えて表情筋も

顎関節症の痛みの病態は顎関節痛と咀嚼筋痛です。ところが、咬筋、側頭筋の咀嚼筋の痛みに加えて、表情筋に痛みが生じている患者さんがいます。
表情筋はまさに表情を表すための筋肉です。解剖学的特徴として、咀嚼筋など通常の骨格筋とは骨への付着様式が異なることから皮筋とも言われます。骨格筋は身体を動かすために、動かない部分の起始と動く部分の停止で骨に付着しています。表情筋は起始は骨ですが、動かす部分は骨ではなく口輪筋です。表情筋は口唇を様々に動かして表情を作ります。
常に笑顔で接客してている人や、フルートなどの口唇で音を作る吹奏楽器の奏者に表情筋痛が診られます。
表情筋は顔面神経支配で三叉神経支配の咀嚼筋とは全く異なる活動をしているのですが、咀嚼の際に咀嚼筋と表情筋は共同活動をしています。そのため、偏咀嚼していると片側だけの咀嚼筋と表情筋が機能的に肥大し、さらに、かみしめ、くいしばりの際も表情筋も緊張しているようで、これらの筋活動により筋緊張、硬結、圧痛が生ずる事になります。咬筋の痛みは鈍痛なのに対して、表情筋は鋭痛で、食事後に咀嚼筋に鈍痛が生じたり、吹奏楽器演奏中に鋭痛が生じて続けられなくなるといった症状が生じます。
診断は触診です、咬筋、側頭筋は骨の裏打ちのある筋ですから押すだけで判りますが、表情筋は口腔内外の双指診によって圧痛を診ます。
表情筋は審美治療の対象になり、様々な治療が観られますが多くは解剖学的特徴、筋生理にかなわない方法です。　中には表情筋を鍛えるなどと書かれているモノもあります。鍛えたら口唇が引っ張られてしまいます、ほうれい線がもっと深くなります。
表情筋の筋痛治療の基本は温湿布併用のストレッチです、また、超音波によるマイクロマッサージと手指によるマッサージです。

口角は噛み癖に引っ張られる　顔面非対称第2報　

第１報で顔面の非対称が何故起こるのか　和嶋仮説を説明しました。　最新版　wajima-ofp.com/blog_articles/1707103365.html
咀嚼時に 食塊を歯に乗せるために 咀嚼筋と一緒に舌で食べ物を歯に寄せる、頬粘膜がピント張る、舌筋（舌下神経支配）、頬筋（顔面神経支配）と咬筋（三叉神経支配）が共同運動によって片側の表情筋の筋緊張によって顔面がねじれる。
 以上の食事の際の偏咀嚼による咀嚼筋表情筋の共同運動の結果、咀嚼側の顔面の変化に加えて日中、睡眠時のかみしめの際にも咀嚼筋が収縮するのと合わせて表情筋が緊張するため、上記の変化が一層強化される。
という、仮説です。
偏咀嚼による顔面のねじれが生ずる一番の原因は咀嚼に共同して生ずる表情筋の緊張です。表情筋は通常の筋は動かない骨に付着する起始からはじまりと動く骨の停止に付着します、従って筋緊張すると骨の位置が変化する場合があります。しかし、骨は単一の筋で動かされていないので、現実には位置変化はありません。ところが、表情筋は立ち上がりの起始は骨に付着しますが、動かす部分は骨ではなく口輪筋です、従って、表情筋が緊張すると口輪筋が片方に引っ張られて、結果的に片方の口角が後に引っ張られれてしまいます。これが顔面非対称の最たる点です。

ここ数年マスクをしているので顔面の非対称、口角のズレが目立ちませんが、マスクを外すと気になる人が多いと思います。
新しく総理大臣になられた岸田さん　口角が左奥に引かれ、左の目尻が下がり、左側頬部の筋の緊張があります。きっと、左側偏咀嚼と思います。表情筋の筋痛、咬筋の筋痛があるかも知れません。
表情筋の確認は、口腔内外の双指診で行います、触診しながら、いろいろな表情をしてもらいます、例えばイー　と発音してもらうと笑筋が緊張します、薄い筋なので非常に敏感に反応します
咬筋に硬結、圧痛がある場合には表情筋にも圧痛が認められます、咬筋の圧痛よりも　かなり強い圧痛です。表情筋の関連痛が歯痛として感じられることもあります。
審美歯科では白くする事が強調されていますが、顔面非対称の原因追及と改善も大きな歯科の仕事と思います。
原因の偏咀嚼を修正、その原因は欠損や干渉などの咬合の問題かも知れません。
口輪筋、表情筋、咀嚼筋の緊張に対してはまずはクセの確認、修正には理学療法による筋緊張緩和が適応と思います。
Wajima流では、ズレた側のほっぺたを膨らます練習をしてもらいます、これによりズレた側の表情筋のストレッチになり、健側の口角を引っ張ってズレて口輪筋を元に戻すことが出来ます。

開口ストレッチ　アシストブロック

筋緊張への対応のなかでセルフケアの一つとして開口ストレッチを指導します。咀嚼筋障害の開口ストレッチの方法としては、UCLA（米国カリフォルニア大学ロサンゼルス校）で舌を切歯乳頭につけたままで開口し、6秒保持を6セットが知られ、米国では一般的に行われています。
全身の筋障害へのストレッチが科学されて、1回30秒以上、一日3回以上を隔日に行うことによりストレッチの効果が持続するという結果があります。私はこの原則に基づいて開口ストレッチを患者さんに指導しています。以前は、30秒開口ストレッチを自力あるいは自分の手指で伸展させるように指導していました、ところが、30秒開口中に咬筋、側頭筋などが逆に緊張してしまうことが判りました。そこで開口保持のためのは発泡スチロール製の開口アシストブロックを開発しました。当クリニックの患者さんには順次配布しています。　使い方：軽く口を開けて、前歯の間に発泡スチロールブロックの30mmの小さい方から入れて、当たったところで止める。発泡スチロールにアゴを預けるつもりで開けるのを止めます。このまま30秒です、テレビを観ながらでも、音楽を機器ながらでも、発泡スチロールに歯が食い込んでもokです。
発泡スチロールですから自分でカッターで切って作れます、また、キレイに切るには電熱式の発泡スチロールカッターもあります。
 

顔面の非対称は噛み癖で起こる

最近はテレビを観るのは、朝に出かける前に時刻を気にしながらニュースを観るくらいですが、気になるのはアナウンサーの顔面の非対称
顔がねじれていますよ、と言いたくなります、そのままにしていると、もっとひどくなりますよと
長い間、テレビ局の歯科診療室に週に一回勤務していました。其の頃、アナウンサーの皆さんに顔面の非対称の話をした事がありました。テレビで真正面から大写しになる人の顔がネジレているのはチャーミングポイントにはならない、直しましょう　　整形外科的にはではなく、噛み癖を自覚して修正すること、バランシングコンタクトという咬合異常がある場合にはスプリントや咬合調整により改善できますよと伝えました。
最新版　wajima-ofp.com/blog_articles/1707103365.html

顔面の非対称が何故起こるのか　和嶋仮説です、何処にも本格的研究はありません。
　舌筋（舌下神経支配）、頬筋（顔面神経支配）と咬筋（三叉神経支配）という神経支配の異なる筋肉が共同運動して片側の筋緊張によって顔面がねじれ非対称となります。
後方への偏位
1.かみ癖側に口角が引かれる（筋は通常、骨と骨を結んでいますが、表情筋は骨と口輪筋を結んでいるので、表情筋が緊張、拘縮することにより口輪、口角が引かれてしまいます。）
2.かみ癖側の頬部に凹凸が出来る、反対側は凹凸無く、ふっくら（筋緊張で頬部が筋肉質になり、非咀嚼側は脂肪によってふっくらのままです。）
下方への偏位
3.頬部の膨らみが下に落ちてくる
4.目尻が下がってくる、眼裂がやや細くなる（咬筋が緊張、拘縮することで目尻の皮膚が下方に引かれてしまいます。）

これらの変化が生ずる解剖学的、神経生理的解説、
咀嚼時に咬筋が収縮する、偏咀嚼で片側だけ活動させるために半側が大きくなる、特に咬筋の下部が肥大 （３）
咬筋は上下方向に収縮するので上の皮膚も収縮、これにより目尻が下がる （４）
 
咀嚼時に 食塊を歯に乗せるために 咀嚼筋と一緒に舌で食べ物を歯に寄せる、頬粘膜がピント張る、舌筋（舌下神経支配）、頬筋（顔面神経支配）と咬筋（三叉神経支配）が共同運動　
 
筋肉は骨と骨に付いていて、固定部分の骨の起始と動く部分の骨の停止に付着して、骨を動かします、ところが表情筋は固定部分の骨の起始と動く部分の口輪筋の停止に付着して、口唇を動かします。
頬筋は上部分、下部分に別れて、付け根は上下の骨　そこから前方に伸びて唇を動かす口輪筋に付く頬筋が収縮すると、頬粘膜が上下に引かれてピント張る、口角は後方に引かれる
偏咀嚼をしていると、片側の頬筋のみが活動し、口角が付け根の骨の方向　つまり　後ろに引かれてくる（１）、

咀嚼の際は頬筋だけでなく多くの表情筋が共同運動する、偏咀嚼では片側の表情筋が筋骨隆々的に凹凸が出来る　 （２）
 
以上の食事の際の偏咀嚼による咀嚼筋表情筋の共同運動の結果、咀嚼側の顔面の変化に加えて日中、睡眠時のかみしめの際にも咀嚼筋が収縮するのと合わせて表情筋が緊張するため、上記の変化が一層強化される。（１．２．３．４）
という、和嶋の仮説です。
鏡の前で笑ってみましょう、この時にまさに笑筋が緊張して口角を後上方に引き上げます、左右を比較してみてください、非対称に片側に大きく引かれているようであれば、顔面非対称の可能性があります。
自己対策は、ズレのない側で咀嚼することを心がけることです。つまり、自分で何時もどちらで咬んでいるかを観察し、両方と言うよりも反対側で咀嚼するように心がけましょう。
積極的な修正は続編をお読みください。　　https://wajima-ofp.com/blog_articles/1635161762.html