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口腔顔面痛診査法の客観性を高めるために

今年の夏の暑さは異例だったそうです。2023年夏（6月1日～8月24日）の日本の平均気温の基準値からプラス1.78度高かったそうで、夏の気温としては統計を開始した1898年以降の126年間で最も高かったそうです。９月を含めても同様の傾向になるでしょう。暑いのが好きなのとクリニックは涼しいので問題なし、ところが夜の暑さは耐えられませんでした。
このように暑かった今年の夏、患者さんの予約が少なかったこともあり、ゆっくりさせてもらい、診療改善のための年初来の課題解決に取り組みました。　口腔顔面痛診療を名人芸ではなく、客観性の高い診査法にして、誰もが同じ結果が得られるようにすることを目指しています。

1.　自律神経活動測定：指尖容積脈波を計測して、自律神経活動を調べる。痛みの患者さんは自律神経機能が変化している事があり、痛みに影響している可能性がある。慶應在籍時の科学研究費を受けて研究開始以来の継続事項　　　　どのタイミングで測定するのが良いか、初診と症状変化時

2.　開口抵抗力測定：　オリジナルのアゴのこわばりの具合を測ろうという考えを具現化した開口抵抗力測定器を用いて、患者さんのアゴのこわばり度を測定する、その程度は筋緊張、筋拘縮など筋障害の程度を反映していると考えている。これも慶應在籍時の科学研究費を受けて研究開始以来の継続事項　単純に開口抵抗力を計るだけで無く、ストレッチをどれくらいすると筋収縮力が低下するか、患者さんがセルフケアをしてくれた効果を痛みの自覚症状に加えて客観的評価にも使えそう。初診時に測定し、診断結果との関連性を検討する。

3.　疼痛電気閾値測定：神経障害性疼痛患者さんのAllodynia部位の閾値測定、allodyniaは機械的動的刺激による痛みと規定されているが、刺激手法はまちまち、感じ方もいろいろで再現性が低い、そこで、電気刺激に対する反応として調べようという目的。既存の機械、電極からスタート。電極の改良が必要、電気なのでプラスマイナスの二つの端子が必要、でも、口腔内のallodynia部分に二つ置くのは無理、更にallodyniaの部分を刺激するといたくて、電気刺激か機械刺激による痛みか判別不能になる、等のいろいろな障害があり、改良に改良を重ねて、これで使えるかなと言う電極に達しました。　新しい電極で測定開始、スムーズに出来るかどうか。　

4.　患者さんとの医療面接を音声入力文字起こしシステム：痛み診療では患者さんの痛みの自覚症状を如何に文字化して客観的に評価するかが重要です。そのため、毎回の診察では１０分程度いろいろな質問しながら経過を伺います。この内容をカルテにまとめるのが大変です。Googleドキュメントに音声入力があるのを見つけてのとりあえず音声入力文字化して、カルテに貼り付けていました。７月に慶應医学部の学生さん達が起業して、音声入力文字化、カルテ記載用に要約までしてくれるシステム開発（medimo）、それを試用させてもらっています。初診時の患者さんには構造化問診していくと、項目に沿ってやりとりを要約してくれる。再診時には自覚症状変化を上手く要約してくれる。医学用語、歯科用語の誤文字化をどうやって少なくするかが課題。

筋・筋膜性歯痛治療の落とし穴

解釈モデルでは処方された薬を飲みさえすれば治るはず
筋・筋膜疼痛の治療法はセルフケアの重要性は周知されているが標準治療が確立されていないために、顎関節症専門医、口腔顔面痛専門医といえども様々です。そのなかで、薬に対する過剰な信頼度を感じた話がありました。
患者さんがアゴの痛みを訴えてある大学病院口腔顔面痛外来を受診し、筋・筋膜疼痛と診断されて、病態、セルフケアを含めた治療法などを説明され、最後に筋弛緩剤を処方されたそうです。
この患者さんから電話相談を受けました。平日の休診日はクリニックにいて原稿書きをしていますから、電話があれば極力出る事にしています。
患者さんが言うには、処方された薬を飲んで、もう2週間経過しているが症状が全然改善しないとのことでした。私の現在の筋・筋膜疼痛治療の中に筋弛緩剤処方は入っていません。20年以上前、顎関節症の痛みが一緒くたに治療されていた頃、筋痛と関節痛に分けて治療すべきという意見を言っていた頃に、関節痛にはNSAIDs、筋痛には筋弛緩剤かアセトアミノフェンと使い分けていたことがありました。しかし、筋弛緩剤の有効性に疑問を感じて、ストレッチなどのセルフケアを中心とした治療に変わり、ほぼ同時期に関節痛に対する治療も歯ぎしりなどの原因に対して側方ガイド付きスプリント療法を行い、筋痛、関節痛とも改善しない場合には中枢感作が生じていると考えてトリプタノールを処方すると言う現在の治療法に変わっていました。そのため、この患者さんから筋弛緩剤2週間服用したが痛みが変わらないと言う話を聞いて、いろいろな事を考えました。
まずは、患者さんの解釈モデルがどうなっているか、どう理解したか。
患者さんは薬を処方されると、薬は効くもの、薬が一番の治療法という一般的な患者の解釈モデルから、この薬を飲めば治るはず、他の治療法なんてやらなくてもいい、という解釈モデルが出来上がってしまいます。
このような解釈で治ってしまうのがプラセーボ効果です。
これはくすりを飲んだという安心感が、体の持つ自然治癒力を引き出しているとも言われています。プラセボ効果は人によって差が大きいので、思い込みだけでは治らない人もいるし、今回の患者さんは本物の薬を服用していて、更にいくらかのプラセーボ効果も加わったと思われるが、改善しなかったことから、やっぱり、筋・筋膜疼痛に筋弛緩剤は効果が無いだろうとなと再確認出来ました。
次に判った事は、この患者さん薬が有効だろうと思ったことから、薬に頼りっきりになり、他に指導されたセルフケアをすっかり忘れてしまたことです。セルフケアを少しでもやっていたら、何らかの反応は期待されるのですが、薬さえ飲んでいれば、治るのだから、他の治療は必要ないんじゃないか、ストレッチなどのセルフケは効く気もしないし、という解釈モデルになっていたようです。　
自力本願よりも、他力本願で直せるなら、その方が楽だということが解釈モデルに見えました。