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慢性口腔顔面痛：「痛みは脳の中にある」

慢性口腔顔面痛：「痛みは脳の中にある」　Chronic Orofacial Pain: Could It be that “The Pain is in the Brain”?

Guest Editorial
International Journal of Experimental Dental Science　2018 | July-December | Volume 7 | Issue 2　
Dean A Kolbinson　Professor, College of Dentistry, University of Saskatchewan　Saskatoon, SK, Canada　  

AAOP等の口腔顔面痛関連学会でも会ったことのないカナダの知らない人ですが、偶然、面白い巻頭言を見つけました。2018年に書かれたものですが、この時点で今後、口腔顔面痛は慢性痛を念頭において研究、臨床を進めて行かなければならないことを示唆しています。面白かったので、少し長くなりましたが全訳を掲載しています。文献番号を入れたままです、興味のある方はOriginalをダウンロードして、参考文献も読んでみてください。

痛みは、歯科医師にとっても患者にとっても複雑で議論の的となる問題である。
まず、痛みに関連する定義と分類について考えてみましょう。
痛みは「実際のまたは潜在的な組織損傷に関連する、あるいはそのような組織損傷に喩えられる不快な感覚的および感情的な経験である1。また、 慢性疼痛とは，3 ヶ月以上持続または再発する疼痛である、と定義されている2。
慢性の一次性疼痛とは、「1つ以上の解剖学的部位の疼痛で、(1)3ヶ月以上持続または再発し、(2)重大な精神的苦痛（例：不安、怒り、欲求不満、苛立ちなど）を伴うもの」と定義されている、 不安、怒り、欲求不満、抑うつ気分など）および／または重大な機能障害（日常生活活動や社会的役割への参加への支障）を伴い、(3)その症状が他の診断では説明しきれないものである」3。
慢性痛のもう一つの診断は「慢性二次性疼痛」と呼ばれ、疼痛は少なくとも最初は基礎となる疾患の二次的症状として考えられる。
慢性顎関節症痛や慢性口灼熱痛などの病態は、慢性一次性疼痛の分類の一つである。3 二次性疼痛の分類のひとつに、慢性二次性頭痛または口腔顔面痛（一次性（特発性）もある）があり、慢性二次性顎関節症痛、慢性歯痛、慢性神経障害性口腔顔面痛などの病態が含まれる4。
痛みは、侵害受容性（非神経組織の実際の損傷またはそのおそれから生じ、侵害受容器の活性化に起因する痛み）と神経障害性（体性感覚神経系の病変または疾患に起因する痛み）のカテゴリーに分類されている5。国際頭痛学会は、神経障害性疼痛を末梢または中枢の体性感覚神経系の病変や疾患によって引き起こされる痛みと定義している6 。
侵害受容器の明らかな活性化も神経障害もないが、臨床所見や心理身体的所見から侵害受容系の変化が示唆される人（線維筋痛症や「非特異的」慢性腰痛症など）を考慮し、慢性疼痛状態に対して第3の痛みとして痛覚変調性疼痛（nociplastic　pain）が提唱された5。
患者が急性の痛みで歯科医を受診し、診断（不可逆性歯髄炎、歯根端炎など）が比較的簡単で、歯内療法、原因歯の抜歯などの治療で簡単に短期間で解決します。しかし、痛みが完全に解決しない場合や、痛みが再発する場合もあります。このような場合、歯科医師は最初の治療を見直します、見逃された根管が無いか、ひび割れはないかを確認し、あるいは別の歯が原因でないかなど考えます。例えば、歯内療法の再治療が試みられることもあり、臨床医は今度こそ良い結果が得られることを期待する（そしておそらく、最初の治療が正しい治療であったかどうか、本当に適応症であったかどうか疑問に思う）。この 2 回目の治療により、最終的に問題が解決される場合があります。 しかし、再根管治療や抜歯を受けても、基本的に同じ痛みを訴え続ける患者もいます。あるいは、痛みがさらに悪化する患者もいます。
その時点で何が起こっているのでしょうか？ 複数回、歯科治療を受けても効果がなかった、そして今も「歯痛」を訴える患者の問題点をさらに考えてみましょう。
非歯原性疼痛（歯科的病態がなく、歯内療法治療後 6 か月以上続いている歯槽部痛）の頻度は、システマティックレビューとメタアナリシスで 3.4％と推定されています。7
また、持続的な歯の痛みの原因として歯原性と非歯原性の両方の原因を検討した論文では、少なくとも半数が非歯原性の原因であると考えられていました。 このような場合、さらなる歯内療法は最良の治療選択肢ではありません。7
非歯原性歯痛の原疾患は、関連筋筋膜痛、一次性頭痛（片頭痛、群発頭痛など）、歯槽骨隣接領域以外の痛みに関連する病態（副鼻腔疾患、狭心症、脳腫瘍など）、心因性の問題など、持続性特発性疼痛、および神経障害性疼痛などさまざまです。7、8
これらの非歯原性歯痛の原疾患が見逃されたり、不適切な歯科治療がさらに行われたりしないように、包括的な病歴聴取（痛みの訴え、経過を含む）と精密な検査（頭頸部、口腔軟組織、歯/歯周構造を含む）を実施する必要があります。
神経障害性疼痛による口腔顔面痛は、それ自体が複雑な問題です（例、末梢感作や中枢感作などのメカニズムが関与している可能性があります）9。三叉神経痛、帯状疱疹、有痛性外傷後三叉神経ニューロパチーなど、いくつかの異なる病態がこのカテゴリーに分類されます8。神経障害性口腔顔面痛の議論では、非定型歯痛症 (AO) などの他にいくつかの症状も言及されます。非定型歯痛はいくつかの同義語があり長年議論されてきました。最近では持続性特発性顔面痛と持続性歯槽部痛が挙げられます10（AOが神経障害性疼痛であるかどうかについては議論があります）。
神経障害性口腔顔面痛は、間歇痛（例、発作性の可能性のある短い電気的または鋭い痛み）や持続的な灼熱痛など、さまざまな症状を呈する可能性があります。11
慢性神経障害性口腔顔面痛の可能性がある患者の診査では、注意深い病歴聴取と検査に加えて、数種類の特別な検査を行います。
触覚刺激（例えば、綿棒による）やピンで刺すような痛覚刺激（例えば、 つまようじ – あるいは歯周プローブやピンセットなど）を用いて、口腔内疼痛軟組織（例えば、抜歯後も歯痛様の痛みを感じる無歯顎歯肉部）を評価することも含まれます。12
痛みが続く部位に、感覚過敏やアロディニアなどの陽性感覚異常、あるいは感覚低下や感覚脱失などの陰性感覚異常がある事が判ります。
また、どのようにして痛みが慢性化し、治療に抵抗する人とそうでない人がいるという問題も検討する必要があります。
この質問に対する満足のいく答えは依然として得られていませんが、痛みの研究の進歩により、私たちは答えに近づくことができると思います。
たとえば、「pain stickiness」という概念は、慢性的な痛みや痛みの行動、治療に対する頑固な抵抗に対する多くの影響を捉えるための別名として提案されています。13,14
また、刺激を受けた際にその刺激を痛みとして感じるかどうかを決定する際に脳が果たす役割についても熟考する必要がありますが、これもまた満足のいく答えが得られない質問です。
最近では、それを説明しようとする興味深い理論がいくつか存在します。 一例として、脳は感覚に対してBayesian approach（ベイズ的アプローチ：認知過程を確率モデルとして表現する試み）に従うことが提案されています。
この議論の一環として、私たちは末梢からの信号を直接的に「感じる」事によって痛みを感じるわけではなく、感覚入力の統合、以前の経験と状況上の手がかりに基づいて、痛みがあると予測することから痛みを感じるのだと述べられています。15
これは、痛みが慢性化すると、痛みの主体が末梢では無く、「中枢性」（神経系や脳機能に問題があり、心因性のものではない）になるため、慢性疼痛患者の治療法の変更につながる事に関連します。15
このように慢性化が中枢神経に関与する状況では、多くの慢性疼痛患者を適切に管理することは非常に困難です。これらの患者は、末梢での各種の治療（根管治療や抜歯など）は有効ではありません、
このような患者では、通常、症状が報告された部位に見られる徴候とは不釣り合いな痛みがある場合に、臨床像の一部となることが多い、抑うつ、不安、破局感を助長するような生物心理社会的治療が出来る医療従事者が含まれる集学的アプローチが必要であろう。16,17。16,17
痛みを抱えた患者、特に頻回の治療にもかかわらず持続する痛みのある患者を治療する場合には、私たちは「検索満足」18に抵抗しなければならず、私たちは いくつかの徴候や症状、そして治療可能な状態を見つけたいという願望に合うと思われた最初の診断に立ち止まってはならない。我々は、診断を確定する前に、他に診断は考えられないか?と自問する必要があります。そうすることにより、診断はより合理的になるでしょう。
私たちはこれらの患者の声に耳を傾け、彼らがすべての話を私たちに話す時間を確保する必要があります。
私たちは、まず、それらの訴えが、そのすべて、または少なくとも大部分が「歯科」診断だけで合理的に説明できるかどうかを確認する必要があります。そうでない場合は、他の科に依頼、相談したり、別のより適切な観点から評価して治療できる科に紹介したりすることを検討する必要があります。
急性の痛みが慢性化するのを可能な限り防ぐ必要があります。 したがって、慢性口腔顔面痛が「痛みは脳にある」可能性がある場合は、普段以上に自分たちの診断能力を発揮する必要がある。
Dean A Kolbinson, DMD, MSD Professor, College of Dentistry, University of Saskatchewan Saskatoon, SK, Canada