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原因不明の歯痛、顔の痛みに慶應義塾大学における永年の経験と米国口腔顔面痛専門医資格を持つ和嶋浩一が対応します。

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痛覚変調性疼痛 従来の心因性疼痛に代わる疼痛分類

2021年にNociplastic Painの日本語訳が「痛覚変調性疼痛」となりました。今後、痛み関連学会を中心に、様々な議論が行われると思われます。
E. Kosek et al. Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system: clinical criteria and grading system Pain,November 2021·Volume 162·Number 11· 2629–2634 のIntroductionの簡約を挙げます。
この論文には筋骨格系慢性疼痛の 「侵害受容性疼痛」、「神経障害性疼痛」と「痛覚変調性疼痛」の鑑別診断方法について記されていて、今後、臨床において非常に参考になると思う。

2017年に国際疼痛学会(IASP)によって、 「侵害受容性疼痛」と「神経障害性疼痛」に加えて、第3の痛みのメカニズムとして、「痛覚変調性疼痛」という用語が導入された。 
痛覚変調性疼痛は、”侵害受容の変化によって生じる痛みであり,末梢の侵害受容器の活性化をひきおこす組織損傷またはそのおそれの明白な証拠,あるいは,痛みをひきおこす体性感覚系の疾患や傷害の証拠がないにもかかわらず生じる(注記:患者が,侵害受容性疼痛と痛覚変調性疼痛を同時に示すこともありうる)”と定義されている.
この用語は、臨床的にも研究的にも、一見すると正常な組織であり、神経障害の兆候がないにも関わらず、特定の部位に痛みと過敏性がある人を特定するために用いられる。
中枢性感作は、痛覚変調性疼痛の主なメカニズムである可能性が高いが、痛覚変調性疼痛という用語は、神経生理学的用語である「中枢性感作」と同義であると考えるべきではない。
痛覚変調性疼痛という概念は、ある種の慢性疼痛は、他の基礎的な病理に寄ったり、他のや疾患の症状ではなく、それ自体が病態や疾患として理解されるべきであるという現在の見解と一致するものである。
後者は、ICD-11における慢性疼痛の疾患分類としての一次疼痛と二次疼痛の分類に反映されており、すべてではないにしても、一次疼痛のサブグループのほとんどが痛覚変調性疼痛を伴う疾患で構成されている。
しかし、「痛覚変調性」はメカニズム上の用語であるのに対し、「一次性疼痛」は診断上の概念であるため、この用語は異なる次元を反映していることを認識する必要がある。
線維筋痛症、複合性局所疼痛症候群1型、過敏性腸症候群などの慢性疼痛疾患は、典型的な痛覚変調性疼痛の疾患例である。
これらの疾患では、神経系における侵害受容処理の変化が記録されているため、「原因不明の疼痛」(特発性疼痛)として分類することはできない。「原因不明の疼痛」という分類は、侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛、あるいは現在では痛覚変調性疼痛として確定できない疼痛を持つ患者のために用いられるべきであり、3つの疼痛メカニズム分類が除外された場合にのみ下されるべきラベルである。多くの人が、複数のメカニズムによる痛みの状態を持っていることは、ますます理解されてきている。
例えば、腰椎椎間板ヘルニアの患者さんは、腰の侵害受容性疼痛と脚の神経障害性疼痛(radiculopathy)に悩まされることはよくあることである。痛覚変調性疼痛は、神経障害性疼痛、特に侵害受容性疼痛のメカニズムと併発することがある。後者については、痛覚変調性疼痛の定義に「患者は侵害受容性疼痛と侵害受容性疼痛の組み合わせを持つことがある」と書かれていることが強調されている。

実際、過敏は侵害受容性疼痛の持続時間と関連しており、変形性関節症、関節リウマチ、その他の侵害受容性疼痛疾患の患者では、線維筋痛症のように痛覚変調性疼痛の割合が高いことから、侵害受容性疼痛の持続は痛覚変調性疼痛を発症する危険因子であると思われる。
侵害受容性疼痛にも知覚過敏がしばしば認められることから、臨床家は、侵害受容性疼痛を持つ患者をいつ痛覚変調性疼痛にも分類すべきかという未解決の問題に直面している。
痛覚変調性疼痛の研究では、関与する機能障害を特定するために高度な技術が用いられている。
定量的な感覚検査は、時間的総和や条件付疼痛調節の評価に有用であり、一方、オフセット鎮痛や機能的神経画像は、大脳の疼痛処理の変化を特定することができる。しかし、これらの技術は、臨床現場ではもちろん、すべての研究現場で使用できるとは限らない。したがって,IASPでは,痛覚変調性疼痛の臨床基準の必要性が認識され,痛覚変調性疼痛の臨床的に有用な基準を作成するために,IASP用語タスクフォース(TTF)が結成された。
筋骨格系や内臓に現れる痛覚変調性疼痛には,それぞれ異なる臨床基準が必要となる可能性が高いことが認識された。 したがって,この論文で提示されている基準は,筋骨格系に現れた痛覚変調性疼痛を対象としている。
内臓で感知される痛覚変調性疼痛の基準は,内臓痛の専門家からなるIASPの別のタスクフォースで定義され,将来の論文で発表されることを意図している。

 
2021年12月01日 11:25

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