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歯科にも慢性痛がある、誰が診るのか

歯科における痛み治療は、歯髄炎、歯周炎、歯冠周囲炎など細菌感染による急性痛の治療がほとんどです。一方、臨床を行っている多くの人は、原因不明の慢性的な痛みが存在することに気づいています。一般医科の状況をみても慢性痛で通院している人が多いことが判ります。例えば、整形外科です、かつては老人クラブと揶揄される状況で、腰痛、頸、肩こりを抱えた人が朝から整形外科に通院しています。この腰痛、頸、肩のこりは治るのでしょうか。かつて、整形外科では積極的に手術をしていた時代がありましたが、最近は骨の異常か脊柱管の神経が圧迫されていなければ手術の適応にはなりません。慢性痛に対して手術をしても効果が無いことが判って来たからです。従来、世界的に一般医科、歯科に関わらず、慢性痛という概念はなく、どんどん侵襲的な治療をすれば治るだろうという考えで治療を進めていました。
慢性痛で苦しんでいる患者さんは多く、慢性痛への対応の必要性が高まり、WHOが作る国際疾病分類（ICD11）に慢性痛が含まれる事になりました。
国際疾病分類第11版（ICD-11）について解説します。
参考引用文献：森脇 克行, 大下 恭子, 堤 保夫　ICD-11時代のペインクリニック―国際疼痛学会（IASP）慢性疼痛分類に学ぶ　日本ペインクリニック学会誌　28 巻 (2021) 6 号
2022年1月1日に国際疾病分類第11版（ICD-11）が発効されました。ICD-11には，はじめて慢性疼痛の分類コードが加えられる．この分類コードは国際疼痛学会（IASP）のタスクフォースによって開発された慢性疼痛の体系的な分類に基づいている．分類の特徴は慢性疼痛を3カ月以上持続または再発する痛みと定義した上で，慢性一次性疼痛と慢性二次性疼痛に分けたことである．
慢性二次性疼痛は診断で明らかにされている基礎疾患や組織障害による二次的な疼痛であるのに対して、慢性一次性疼痛には基礎疾患や組織障害が明らかでない線維筋痛症や複合性局所疼痛症候群などの慢性疼痛症候群が含まれる．
慢性1次性疼痛
慢性一次性疼痛のカテゴリーに含まれる代表的な慢性疼痛症候群には，線維筋痛症，複合性局所疼痛症候群（CRPS）1型がある．“非特異的”慢性腰痛や，過敏性腸症候群，膀胱痛症候群などのいわゆる“機能的”内臓性疼痛障害も慢性一次性疼痛に含まれる．これらの疼痛をもつ患者では，組織障害や炎症などによる二次的な侵害受容器の活性化や神経障害が認められないにもかかわらず，痛みに対する過敏性が存在する．従来，これらの慢性疼痛症候群に対して“非特異的疼痛”，“機能性疼痛”，“身体表現性疼痛”などの用語が用いられてきたが，IASPワーキンググループはこれらの曖昧な用語の使用を避け，慢性一次性疼痛という新しい疼痛カテゴリーを導入した．慢性一次性疼痛は，不安，怒り／欲求不満または気分の落ち込みなどの著しい感情的苦痛や，日常生活活動への障害や社会的役割への参加の減少などの機能障害を伴う，1つまたは複数の解剖学的領域の3カ月以上持続または再発する痛みと定義される．慢性一次性疼痛には生物学的，心理学的，社会的要因が複雑に絡み合っていると考えられている．
慢性一次性疼痛の一部はnociplastic painである可能性が示唆されている．Nociplastic painは新しい疼痛概念で，2016年にKosekらによって提案され，IASPの痛み用語として採用されている．その定義は「末梢侵害受容器の活性化を引き起こす実際のまたはその恐れのある組織損傷の明白な証拠，または痛みを引き起こす体性感覚系の疾患または病変の証拠がないにもかかわらず，侵害受容の変化によって生じる痛み」である．

2.2.4　 慢性二次性頭痛および口腔顔面痛　
急性，慢性の頭痛と口腔顔面の疼痛は世界人口の4分の1以上の人々の生活の質を著しく低下させているが，その診療は医科と歯科の複数の領域が担っている．ICD-11分類のために，IASPの専門グループ，国際頭痛学会（HIS），歯科領域学会などの関連学会とWHOが協力して慢性頭痛および口腔顔面痛の分類が行われた．この部位の慢性疼痛の時間的な診断基準は「3カ月間に少なくとも50％の日に発生し1日2時間以上持続する頭痛または口腔顔面痛」である．この領域の慢性疼痛も一次性と二次性の疼痛に分けられる．一次性の痛みには，上述（2.1.2.3項）したように慢性片頭痛，慢性緊張型頭痛や痛みを伴う顎関節症，非定型顔面痛などが含まれる．これに対して，慢性二次性頭痛または口腔顔面痛は，痛みを生じる局所性または全身性疾患，外傷，感染症などの科学的に因果関係が明白な原因が存在する場合の痛みで痛みの原因によって11に細分類される．
口腔顔面痛領域の慢性痛は誰が対応するべきか
慢性一次性、二次性頭痛または口腔顔面痛の中で口腔顔面痛への対応は口腔顔面痛専門医が担う事になるであろう。従来から、歯や歯周組織の急性痛は一般歯科あるいは歯内療法科、歯周病科、あるいは口腔外科で対応してきたが、慢性痛、特に慢性一次性疼痛への対応は急性痛への対応と全く異なるものである。局所の感染状況、炎症症状に注目して、その除去、改善を目的に治療してきた急性痛治療に対して、慢性痛治療は大きく異なって、局所症状に対応するだけではなく、Biopshychosocialといった考え方で、患者に全人的対応をすることが求められる。このような対応が出来るのは口腔顔面痛専門医のみであるし、口腔顔面痛専門医知識、治療法の更なる向上が望まれる。